Вступление
Существенной особенностью нарциссического расстройства личности (НРЛ) является распространенная тенденция к грандиозности, потребности в восхищении и отсутствию эмпатии, которая начинается в раннем взрослом возрасте и проявляется в самых разных контекстах. Люди с этим расстройством обладают грандиозным чувством собственной важности [1] (таблица 1). Они обычно переоценивают свои способности и раздувают свои достижения, часто проявляя хвастливость и претенциозность. Часто за завышенными оценками собственных достижений скрывается недооценка (обесценивание) вклада других людей. Они могут чувствовать, что могут быть поняты только другими людьми и должны общаться только с теми, кто является особенным или имеет высокий статус, и могут приписывать “уникальные”, “совершенные” или “одаренные” качества тем, с кем они общаются. Люди с этим расстройством считают, что их потребности являются особенными и находятся за пределами понимания обычных людей. Их собственная самооценка повышается (т.е. “отражается”) за счет идеализированной ценности, которую они придают тем, с кем они общаются. В то время как люди с этим расстройством обычно нуждаются в чрезмерном восхищении, их самооценка почти всегда очень хрупка. Чувство собственного достоинства в сочетании с недостаточной чувствительностью к желаниям и нуждам других людей может привести к сознательной или невольной эксплуатации других [1]. Людям с нарциссическим расстройством личности, как правило, не хватает эмпатии, и им трудно распознавать желания, субъективный опыт и чувства других людей. Они склонны обсуждать свои собственные проблемы с неуместными и пространными подробностями, не осознавая при этом, что у других тоже есть чувства и потребности. Они часто презрительно и нетерпеливо относятся к другим, которые рассказывают о своих собственных проблемах и заботах. Эти люди могут не осознавать, какую боль могут причинить их высказывания. Эти люди часто завидуют другим или считают, что другие завидуют им. Для этих людей характерно высокомерное поведение. С другой стороны, уязвимость самооценки делает людей с нарциссическим расстройством личности очень чувствительными к “травмам” от критики или поражения. Они могут реагировать презрением, яростью или дерзкой контратакой [1].Подобные переживания часто приводят к социальной замкнутости или проявлению скромности, которые могут маскировать и защищать напыщенность. Устойчивое чувство стыда или унижения и сопутствующая самокритика могут быть связаны с социальной замкнутостью, подавленным настроением и стойким депрессивным расстройством (дистимией) или большим депрессивным расстройством. Напротив, длительные периоды помпезности могут быть связаны с гипоманиакальным настроением. Нарциссическое расстройство личности также связано с нервной анорексией и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (особенно связанных с кокаином) [2].
Театральные, пограничные, антисоциальные и параноидные расстройства личности могут быть связаны с нарциссическим расстройством личности [1].
С другой стороны, существенной особенностью антисоциального расстройства личности (АПД) является распространенная практика пренебрежения и нарушения прав других людей, которая начинается в детстве или ранней юности и продолжается во взрослой жизни. Этот паттерн также называют психопатией, социопатией или диссоциальным расстройством личности. Люди с антисоциальным расстройством личности не могут соответствовать социальным нормам в отношении законного поведения [3]. Они могут неоднократно совершать действия, которые являются основанием для ареста (независимо от того, арестованы они или нет), такие как уничтожение имущества, преследование других, воровство или занятие незаконной деятельностью. Люди с этим расстройством игнорируют желания, права или чувства других. Они часто лживы и манипулируют людьми с целью получения личной выгоды или удовольствия. Они могут постоянно лгать, использовать вымышленное имя, обманывать других или симулировать [3]. Импульсивность может проявляться в неумении планировать заранее. Люди с антисоциальным расстройством личности, как правило, раздражительны и агрессивны и могут постоянно вступать в драки или совершать акты физического насилия. Эти люди также проявляют безрассудное пренебрежение к собственной безопасности или безопасности других людей.
Они могут вести половую жизнь или употреблять психоактивные вещества, что сопряжено с высоким риском пагубных последствий. Люди с антисоциальным расстройством личности также склонны к постоянной и крайне безответственной деятельности, в том числе финансовой, и не испытывают угрызений совести по поводу последствий своих действий. Психопатам часто не хватает эмпатии, и они, как правило, черствы, циничны и с презрением относятся к чувствам, правам и страданиям других людей. У них может быть завышенная самооценка, они могут быть чрезмерно самоуверенными или нахрапистыми. Отсутствие эмпатии, завышенная самооценка и поверхностное обаяние - это черты, которые обычно включаются в традиционные концепции психопатии и которые могут быть особенно характерными для этого расстройства [3]. Эти люди чаще, чем люди в целом, умирают преждевременно в результате насильственных действий (например, самоубийств, несчастных случаев и убийств). Люди с антисоциальным расстройством личности также могут испытывать дисфорию, включая жалобы на напряжение, неспособность переносить скуку и подавленное настроение. У них могут быть сопутствующие тревожные расстройства, депрессивные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, соматические симптомы, азартные игры и другие нарушения контроля над импульсами [3]. Лица с антисоциальным расстройством личности также часто обладают личностными чертами, которые соответствуют критериям других расстройств личности, в частности пограничных, театральных и нарциссических расстройств личности [3] (таблица 1).
Дифференциальный диагноз
Наиболее полезной чертой, позволяющей отличить нарциссическое расстройство личности от театрального, антисоциального и пограничного расстройств личности, при которых интерактивные стили являются кокетливыми, черствыми и нуждающимися соответственно, является грандиозность, характерная для нарциссического расстройства личности [3]. В целом, люди с антисоциальным расстройством личности и нарциссическим расстройством личности склонны быть жесткими, бойкими, поверхностными, склонными к эксплуатации и лишенными эмпатии. Однако, согласно DSM-5, нарциссическое расстройство личности не включает в себя такие характеристики, как импульсивность, агрессия и обман. Кроме того, люди с антисоциальным расстройством личности могут не так сильно нуждаться в восхищении и зависти окружающих, а у лиц с нарциссическим расстройством личности обычно отсутствуют нарушения поведения в детстве или преступное поведение во взрослой жизни [3]. Антисоциальное расстройство личности, нынешний официальный термин для обозначения психопатии, было первым расстройством личности, официально признанным в психиатрии и включенным в самую раннюю версию Руководства по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации, известного всем практикующим психиатрам как DSM [4].В DSM-II, опубликованном в 1968 году, термин "психопат" был заменен на "социопат" и более четко сформулирован. В DSM-IV, опубликованном в 1994 году с изменениями в тексте в 2000 году (DSM-IV-TR), в определении антисоциального расстройства личности особое внимание уделяется антиобщественному поведению, а не личностным чертам и их мотивации. В этой версии DSM подчеркиваются предрасполагающие детские факторы, такие как синдром дефицита внимания/гиперактивности и расстройство поведения. В ней также подчеркивается криминальное поведение, а не существенные нарциссические черты расстройства [4].
Взаимосвязь
По словам Ахтара, хотя внешне человек с нарциссическим расстройством личности напыщен, склонен к эксплуатации, склонен к морали, часто успешен, соблазнителен, обаятелен, обладает впечатляющими знаниями и красноречием, однако в глубине души он подвержен сомнениям, глубоко завидует другим, испытывает хроническую скуку, подвержен коррупции, неспособен любить, забывает о деталях, и невнимателен к объективным аспектам событий [5]. Существует три основных аспекта нарциссизма:а) Нарциссизм как психологическая конструкция в смысле личностной переменной,
б) Как фактор уязвимости к другим психологическим расстройствам и
в) Как расстройство личности (НРЛ).
Хотя между этими формами нарциссизма нет четких границ, НРЛ признается расстройством личности в соответствии с DSM-IV, но не в соответствии с МКБ. С другой стороны, существует явный недостаток научных исследований в области нейробиологии, психологии и психотерапевтического, а также психофармакологического лечения [6]. Несмотря на сходящуюся поддержку двух фенотипических тем, связанных с патологическим нарциссизмом, психиатрическая диагностика и исследования в области социальной психологии/психологии личности часто фокусируются только на грандиозности оценки нарциссизма [7]. С другой стороны, Кернберг считает, что люди с антисоциальным расстройством личности в основном страдают от тяжелого типа нарциссического расстройства личности [8]. Они вступают в отношения, основанные исключительно на эксплуатации, и лишены моральных принципов. Грубо говоря, психиатрическое понятие нарциссизма относится к чувству собственной важности и уникальности человека. Нарциссизм может быть здоровым или патологическим. У психопата он в высшей степени патологичен и злокачественно трансформируется в живое, дышащее зло [8].
Как отмечалось выше, психопат обычно проявляет патологическое самомнение, или нарциссизм, проявляющийся в чрезмерной эгоцентричности. Другими характерными чертами являются грандиозность (проявляющаяся как несексуальный эксгибиционизм), безрассудство, чрезмерные амбиции, чувство превосходства, чрезмерная зависимость от восхищения и, чередующиеся с этими чертами, приступы неуверенности и эмоциональной поверхностности [9]. Но не все преступники - психопаты; на самом деле, многие ими не являются. И не все психопаты - преступники; на самом деле, опять же, многие ими не являются. Психопаты существуют на всех уровнях общества, во всех сферах жизни [10]. Психопаты могут быть пассивными или агрессивными. Пассивные психопаты склонны к паразитизму и эксплуатации других, в то время как агрессивные психопаты совершают тяжкие преступления [9]. У пассивных психопатов (называемых пассивно-паразитическими, эксплуататорскими или хищническими) часто возникают проблемы с законом, но обычно им удается избежать серьезных неприятностей и наказания.
Пассивные психопаты совершают в основном преступления "белых воротничков". Однако по большей части среднестатистический обычный психопат среди нас (и внутри нас) представляется внешнему миру образцом нормальности [10]. До сих пор мало исследований изучало различные аспекты нарциссизма, которые могут совпадать с аспектами психопатии у лиц, вовлеченных в преступную деятельность. В исследовании, посвященном оценке взаимосвязей между грандиозным и уязвимым нарциссизмом и четырьмя аспектами психопатии (межличностным, аффективным, образом жизни и антисоциальным), грандиозный и уязвимый нарциссизм продемонстрировал различную связь с аспектами психопатии, при этом грандиозный нарциссизм положительно связан с межличностным аспектом психопатии, а уязвимый нарциссизм положительно связан с образом жизни аспект психопатии. Кроме того, в то время как уязвимый нарциссизм вызывал более сильные ассоциации, чем грандиозный нарциссизм, с
а) Другие формы психопатологии, включая интернализацию и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и
б) Агрессия, направленная на себя и других
Грандиозный нарциссизм, тем не менее, был связан с социальной дисфункцией, характеризующейся манипулятивным и лживым стилем межличностного общения и неспровоцированной агрессией [11]. В связи с этим современные концепции нарциссизма и исследования, касающиеся нарциссизма, тем не менее, предполагают, что не все люди, страдающие нарциссизмом, демонстрируют исключительно грандиозное самоощущение. Скорее, существует два довольно отчетливых измерения нарциссизма: грандиозный и уязвимый нарциссизм [12]. Грандиозный нарциссизм подразумевает открытое высокомерие и демонстрацию превосходства, в то время как уязвимый нарциссизм характеризуется конфликтом между грандиозным и низменным самоощущением [13]. Таким образом, люди, склонные к грандиозному нарциссизму, уравновешены, уверены в себе и склонны к эксгибиционизму [12]. Напротив, те, кто высоко оценивает уязвимый нарциссизм, могут быть склонными к эксплуатации и обладающими правами, но отличительными симптомами являются повышенная чувствительность к критике, страх быть отвергнутыми и хрупкая самооценка [14]. Оба аспекта нарциссизма в настоящее время объединены в нарциссическое расстройство личности (НРЛ) как единый синдром [1]. Большинство исследований, посвященных нарциссизму, относительно ограничены по масштабу, поскольку они в основном опирались на выборки без серьезных функциональных нарушений и показатели нарциссизма, которые в основном оценивают грандиозные черты характера [15]. Нарциссизм и психопатия уже были связаны в литературе, о чем свидетельствуют исследования, посвященные “темной триаде” (то есть нарциссизму, психопатии и макиавеллизму [16].
Кроме того, психопатия была определена как теоретическая основа для изучения нарциссизма в экстернализирующей выборке из-за совпадения симптомов этих расстройств и их соответствующих ассоциаций с повышенным риском агрессии и вовлечения в противоправное поведение [17,18]. В судебно-медицинских образцах нарциссизма и психопатии наблюдается как концептуальное, так и эмпирическое совпадение, что позволяет предположить, что эти расстройства могут иметь общую предрасположенность к патологии личности [19,20]. Кроме того, нарциссизм и психопатия сходятся на уровне личностных черт в том, что оба расстройства характеризуются грандиозностью, манипулятивностью и бессердечием, а также пятифакторными модельными параметрами низкой приятности и высокой экстраверсии [21]. Исследования показали, что нарциссические черты также могут повышать риск агрессии [22,23], и теория предполагает, что агрессивные наклонности влияют на степень патологии нарциссизма [24]. Например, Bushman et al. приведите доказательства того, что грандиозные черты нарциссизма могут способствовать агрессии, особенно когда самооценка индивида находится под угрозой [25].
Существует очень мало эмпирических данных о взаимосвязи между уязвимым нарциссизмом и агрессией, но предварительные данные указывают на то, что уязвимый нарциссизм связан с идеями убийства, а также с самонаправленным насилием, включая попытки самоубийства [26]. Уязвимый нарциссизм, в целом, по-видимому, характеризуется высоким уровнем расторможенности [27].
Нарциссизм и преступное поведение
Преступное поведение, или антисоциальное поведение взрослых, как его называют психиатры, охватывает широкий спектр поведения и описывает нормально функционирующих людей, которые зарабатывают нечестным путем на жизнь, возможно, по необходимости; тех, кого толкает на преступное поведение чувство вины, чтобы быть пойманными и наказанными; и тех, кто у них поврежден мозг либо от рождения, либо из-за наркотиков. Наркотики, алкоголь и другие вещества, которые сильно влияют на мозг, все больше способствуют росту антисоциального поведения [28]. Как было сказано выше, не все преступники являются психопатами; на самом деле, многие из них таковыми не являются [10]. Таким образом, можно отметить и другие черты характера, имеющие отношение к судебно-медицинской экспертизе. Среди множества персонажей нарциссизм привлек к себе всеобщее внимание [29,30]. В связи с этим злокачественный нарциссизм известен как смесь нарциссизма и антисоциального расстройства личности. Помимо наличия симптомов нарциссического расстройства личности, человек со злокачественным нарциссизмом также проявляет паранойю. Поскольку личность злокачественного нарцисса не терпит никакой критики, паранойя обычно возникает из-за того, что над ним насмехаются. Например, согласно Даймонду, существует тесная взаимосвязь между антисоциальным поведением и патологическим нарциссизмом. Поэтому он использовал термин ”психопатический нарциссизм" для описания таких личностей." [31] Нарциссисты - великие манипуляторы. Они могут распознавать потребности, эмоции и слабости окружающих и очень быстро использовать эту информацию в своих интересах, не испытывая при этом сожаления. В этом смысле у них нет совести, потому что они не считают себя ответственными за последствия своих действий; они просто работали с той информацией, которая была доступна [32]. Нарциссы не признают, что у них есть какие-либо недостатки или они могут быть виноваты, потому что искренне в это не верят. Они не назвали бы себя нарциссами и, конечно, не поверили бы, что у них расстройство личности [33]. Нарциссический гнев - это психологическая конструкция, описывающая реакцию на нарциссическую травму, которая концептуализируется как предполагаемая угроза самоуважению нарцисса. Термин "нарциссический гнев" был введен Хайнцем Кохутом в 1972 году.Нарциссический гнев проявляется в непрерывном режиме, который может варьироваться от проявлений отчужденности и легкого раздражения до серьезных вспышек, включая насильственные нападения и убийства [34]. По мнению Кохута, нарциссический гнев связан с потребностью нарциссистов в полном контроле над своим окружением, включая “потребность в мести, в исправлении несправедливости, в устранении обиды любыми средствами”. Это попытка нарцисса перейти от пассивного чувства виктимизации к активной роли в причинении боли другим, в то же время пытаясь восстановить свое собственное (на самом деле ложное) чувство собственного достоинства. Это также может быть связано с самозащитой и самосохранением, когда гнев служит для восстановления чувства безопасности и силы, разрушая то, что угрожало нарциссу [35]. В качестве альтернативы, согласно Кохуту, приступы ярости можно рассматривать как результат стыда перед лицом неудачи. Нарциссический гнев – это неконтролируемый и неожиданный гнев, возникающий в результате нарциссической травмы - угрозы самоуважению нарцисса.
Ярость проявляется во многих формах, но все они связаны с одной и той же важной вещью: местью. Нарциссическая ярость основана на страхе и будет продолжаться даже после того, как угроза исчезнет [36]. Для нарцисса гнев направлен на человека, который, по его мнению, пренебрег им; для других людей гнев бессвязен и несправедлив. Этот гнев ухудшает их когнитивные способности, а значит, и способность к суждению. В порыве гнева они склонны к крикам, искажению фактов и необоснованным обвинениям [36]. В своей книге "Анализ самого себя" Кохут объясняет, что выражения, вызванные ощущением того, что все идет не так, как ожидалось, перерастают в ярость, и нарциссы могут даже искать конфликта, чтобы найти способ облегчить свою боль или страдание. Он также отметил, что психоаналитическое лечение само по себе может восприниматься пациентом как невыносимая нарциссическая травма [36]. В другой статье, посвященной массовым расстрелам и возможной связи нарциссической ярости между различными случаями, Чанг обсуждает работу Кохута в свете различных массовых расстрелов, имевших место в Америке [37].
Сравнение подобных случаев выявляет некоторые интересные моменты, в которых отчетливо видны нарциссическое поведение и отсутствие эмпатии. Общей темой таких трагических событий может быть впечатление, что подобные действия принесут нарциссистам дурную славу и великолепие, которых они достойны. Грандиозность, уникальность и отсутствие эмпатии были отличительными чертами их характера. Более того, идея возмездия тем, кто, по их мнению, причинил им зло, также, похоже, является тенденцией в массовых расстрелах [37]. Можно предположить и другое объяснение негативному поведению нарцисса и его ярости. Как известно из области судебной психиатрии, в "Спектре шизофрении и других психотических расстройств" бредовое расстройство является наиболее опасным с точки зрения вероятности проявления агрессивности, причинения телесных повреждений и даже убийства предполагаемой жертвы. Разница между переоцененной идеей, которая обычно признается основной психопатологической структурой злокачественного нарциссизма, и бредом, хотя и кажется очевидной, не всегда практична, поскольку переоцененная идея, так же как окружение или настроение, может привести мысли к возникновению вторичного бреда. Таким образом, можно предположить взаимную связь между злокачественным нарциссизмом и маниакальным расстройством грандиозного типа, которая во многих случаях может быть доказана на основе последовательности событий. Доступны некоторые исследования, в которых обсуждались аналогичные обстоятельства [38].
