Четыре различных аспекта нарциссического расстройства личности
“Мистер А” - 42-летний женатый мужчина, обратившийся к частнопрактикующему психотерапевту с жалобой на проблемы в отношениях со своей женой. Он успешный предприниматель, обладающий высокой конкурентоспособностью, который описывает, как ему нравятся общественные мероприятия, где он стремится быть в центре внимания, а также трудности на работе, где, по его мнению, он обладает превосходной способностью решать проблемы. Он приходит на лечение, потому что раздумывает, оставаться ему в браке или нет. Мистер А. рассказал, что в первые годы их совместной жизни он потерял всякий сексуальный интерес к своей жене. На протяжении всего брака у него был ряд любовниц, которых он приютил, содержал, а затем бросил и заменил другими. Он считает, что это никак не повлияло на его отношения с женой, но задается вопросом, не лучше ли ему было бы с кем-нибудь другим.“Мистер Би” - 34-летний одинокий мужчина, в прошлом злоупотреблявший кокаином и алкоголем, в настоящее время безработный. Он обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль после стоматологической процедуры и попросил Перкоцет (ацетаминофен и оксикодон). Хотя поначалу он заискивал перед лечащим врачом, который собирал его историю болезни, когда она объяснила, что ей нужно будет поговорить с его челюстно-лицевым хирургом, прежде чем выписывать рецепт на наркотическое средство, мистер Би начал оскорблять и запугивать ее. Лечащий врач поговорил с “девушкой” мистера Би, чью контактную информацию он предоставил. Подруга объяснила, что недавно она порвала отношения с мистером Би, потому что он эксплуатировал ее в финансовом отношении; с тех пор как 1 год назад его уволили с высокооплачиваемой финансовой работы, он не смог найти работу, которая соответствовала бы его высоким ожиданиям, предпочитая вместо этого жить на деньги своего отца и матери. его девушка.
“Мистер Си” - 29-летний одинокий мужчина с инсулинозависимым сахарным диабетом в анамнезе, который обратился в амбулаторную клинику для лечения дистимии и социофобии. Он занимал ряд низкоуровневых должностей, которые “не сработали”, и в настоящее время работает неполный рабочий день, занимаясь вводом данных. Мистер Си описал свое настроение как хронически “подавленное”. Социально изолированный и легко поддающийся критике, он не имеет никаких интересов, ни от чего не получает удовольствия и постоянно задается вопросом, “стоит ли жить”. В подавленном настроении он часто “забывает” ввести инсулин, что приводит к многочисленным госпитализациям по поводу гипергликемии. Он постоянно сравнивает себя с другими, испытывая зависть и обиду, и называет себя неполноценным. В то же время его возмущает, что другие не в состоянии оценить все, что он может предложить. Иногда он фантазирует о том, как его работодатель публично признает его особые таланты и продвигает по службе; в других случаях у него возникают фантазии о том, как он унижает своего босса, демонстрируя превосходство в знаниях.
“Мисс Д” - 44-летняя одинокая женщина, направленная в группу, специализирующуюся на тяжелых расстройствах личности. Она жаловалась на “невосприимчивую депрессию”, из-за которой была признана нетрудоспособной по состоянию здоровья. В течение 10 лет она проходила лечение всеми возможными методами, которые могла предложить ее местная больница, включая ЭСТ. Она описывала своих предыдущих терапевтов в язвительно-уничижительных выражениях, казалось, находя удовлетворение в их неудачных попытках помочь ей. Ее групповой психотерапевт диагностировал у нее нарциссическое расстройство личности, основанное на несоответствии между ее представлением о себе как о чрезвычайно одаренной, но непризнанной писательнице и тем фактом, что она почти ничего не написала. Антисоциальные черты заключались в хронической лжи, занятии проституцией в возрасте 20 лет и “использовании системы” для получения пособий по нетрудоспособности, вместо того чтобы выполнять работу, которую она была в состоянии выполнять. Нейровегетативных симптомов депрессии у нее не было. Когда ее новый психотерапевт заговорил о возможности трудоустройства, мисс. Ди хладнокровно заявила, что покончит с собой или с ним, если он помешает ей получать причитающиеся ей льготы.
Нарциссическое расстройство личности широко распространено, часто сочетается с другими расстройствами и связано со значительными функциональными нарушениями и психосоциальной инвалидностью (1, 2). Однако это одно из наименее изученных расстройств личности. В результате существует изрядная путаница в отношении надежности, валидности, специфичности и чувствительности диагностических критериев, а также распространенности расстройства, и на сегодняшний день не проводилось рандомизированных клинических исследований, изучающих эффективность какого-либо лечения этого расстройства (3). На самом деле, из-за ограниченности исследовательской литературы, нарциссическое расстройство личности изначально планировалось исключить из DSM-5. Однако в ответ на отзывы клинического и исследовательского сообщества (например, 4-8) это решение было отменено, и нарциссическое расстройство личности было включено в раздел II стандарта DSM-5 (Диагностические критерии и коды), а также реконструировано в разделе III (Новые меры и модели).
Определение и диагностические задачи
Диагностическая путаница, связанная с нарциссическим расстройством личности, отражает высокую вариабельность проявлений этого расстройства и широкий диапазон тяжести, которые могут характеризовать нарциссическую патологию. Люди с нарциссическим расстройством личности могут быть напыщенными или испытывать отвращение к себе, экстравертированными или социально изолированными, промышленными магнатами или неспособными поддерживать постоянную работу, образцовыми гражданами или склонными к антиобщественной деятельности. Учитывая эту неоднородность, далеко не очевидно, что общего может быть у таких людей, чтобы оправдать общий диагноз. Критерии DSM-5 (таблица 1) в некоторой степени обходят этот вопрос, предоставляя довольно узкое и однородное определение нарциссического расстройства личности, характеризующегося повсеместной склонностью к грандиозности (в фантазиях или поведении), потребностью в восхищении, правах и отсутствии эмпатии. Однако, хотя эти критерии отражают важные аспекты нарциссической патологии, они недостаточно охватывают широкую группу людей, которым этот диагноз ставится в клинической практике (9-11), и они не в состоянии охватить основные психологические особенности расстройства, включая уязвимую самооценку, чувство неполноценности, пустоту и скуку.; а также эмоциональная реактивность и дистресс (11). Кроме того, поскольку критерии DSM-5 априори ограничены наблюдаемыми признаками психопатологии, описание нарциссического расстройства личности в разделе II DSM-5 не затрагивает лежащие в основе психологические структуры или динамические сочетания, которые, как можно видеть, организуют и объединяют различные проявления расстройства.Подтипы и основные психологические особенности
Хотя DSM-5 описывает единый, относительно однородный синдром, существует богатая литература, подтверждающая существование различных подтипов нарциссического расстройства личности (12-22). Представленные здесь клинические данные о четырех пациентах с диагнозом нарциссическое расстройство личности иллюстрируют как вариативность проявления расстройства в отношении описательных признаков (“подтипов”), так и широкий спектр тяжести патологии, связанной с этим расстройством. Типичными проявлениями нарциссического расстройства личности являются грандиозный, “явный” подтип, который в точности соответствует критериям DSM-5 и проиллюстрирован на рисунках г-на Б.; уязвимый, “скрытый” подтип, который менее хорошо описан в современных диагностических критериях, проиллюстрирован г-ном С.; и более здоровый, “высокофункциональный” подтип, проиллюстрированный мистером А.Напыщенный, толстокожий, открытый подтип характеризуется чрезмерной помпезностью, стремлением к вниманию, притязаниями, высокомерием и почти незаметной тревогой. Эти люди могут быть социально привлекательными, несмотря на то, что не обращают внимания на нужды других, и склонны к межличностной эксплуатации. Напротив, уязвимый, “хрупкий” или тонкокожий, скрытый подтип - это заторможенный, явно страдающий человек, сверхчувствительный к оценкам других, при этом хронически завистливый и оценивающий себя по отношению к другим. В межличностных отношениях эти люди часто застенчивы, внешне самоуничижительны и сверхчувствительны к оскорблениям, но в то же время таят в себе тайное величие. Оба типа людей необычайно погружены в себя. Многие люди с нарциссическим расстройством личности колеблются между грандиозным и истощенным состояниями, в зависимости от жизненных обстоятельств, в то время как у других могут проявляться смешанные черты (11, 15, 17, 22). В дополнение к грандиозным и уязвимым подтипам, существует более здоровая группа людей с нарциссическим расстройством личности, описываемая как “высокофункциональные”, “эксгибиционистские” или “автономные”. Эти люди, изображенные мистером А., напыщенны, склонны к соперничеству, стремятся привлечь к себе внимание и сексуально провокационны, демонстрируя при этом адаптивное функционирование и используя свои нарциссические черты для достижения успеха. Из-за их высокого уровня функционирования на первый взгляд может показаться, что у людей из этой группы нет расстройства личности, и диагноз нарциссического расстройства личности может быть пропущен при диагностическом обследовании.
Понимание различных подтипов нарциссического расстройства личности приводит к вопросу о том, каковы основные психологические особенности, которые определяют нарциссическое расстройство личности и на которые, в свою очередь, можно положиться при проведении клинической оценки и планировании лечения. Этот вопрос в некоторой степени рассматривается в альтернативной модели концептуализации расстройств личности, разработанной рабочей группой DSM-5 и включенной в раздел III DSM-5. Эта модель выходит за рамки привычного сосредоточения внимания на описательных особенностях различных расстройств личности и дополнительно подчеркивает роль нарушения самооценки и межличностного функционирования в патологии личности. Что касается нарциссического расстройства личности, то в разделе III в качестве основных признаков расстройства определены недостатки в самоопределении, самооценке и регуляции аффекта, а также в закреплении внутренних целей и стандартов; межличностные отношения являются “функциональными”, служащими для поддержания самоощущения и/или обеспечения личной выгоды, а также способности к отсутствует интимность (таблица 2).
Наш собственный подход к характеристике и пониманию нарциссического расстройства личности совместим с альтернативной моделью, разработанной рабочей группой DSM-5, а также с психодинамическими моделями нарциссического расстройства личности, основанными на теории объектных отношений. С психодинамической точки зрения, в основе нарциссической патологии лежит специфическая форма самовыражения или динамики идентичности (15). В отличие от гибкого и основанного на реальности самоощущения, которое характеризует нормальное формирование идентичности, самоощущение при нарциссическом расстройстве личности является хрупким и несколько оторванным от реальности; что характеризует нарциссическое расстройство личности по всему спектру, так это более или менее хрупкое самоощущение, основанное на поддержании представления о себе как об исключительном человеке. Эта характеристика применима не только к грандиозным нарциссам, но и к тем, кто относится к уязвимому подтипу, где грандиозность скрывается за чувством неполноценности. Поддержание грандиозного самоощущения может обеспечить более или менее стабильное самоощущение для человека с нарциссическим расстройством личности, но за это приходится платить, поскольку требуется отступление или отрицание реальностей, которые не поддерживают грандиозность, и в результате человек становится чрезмерно зависимым от внешней обратной связи, чтобы поддерживать не только позитивное самоощущение, но и позитивную самооценку.уважение, но и самоопределение. Специфическая патология формирования идентичности, характеризующая нарциссическое расстройство личности, также приводит к характерным нарушениям в межличностном функционировании. С одной стороны, люди с нарциссическим расстройством личности часто испытывают глубокую потребность в том, чтобы другие поддерживали их самоощущение, а также помогали регулировать самооценку. С другой стороны, подлинное взаимодействие с другими людьми может угрожать стабильности грандиозного самоощущения, сталкивая человека с болезненной реальностью того, что у других есть качества, которых им не хватает. В результате люди с более возвышенными чертами характера склонны вступать в поверхностные отношения, организованные для поддержания самооценки и самоопределения, в то время как люди с более уязвимыми чертами характера склонны избегать социальных ситуаций; у обоих типов потребности в саморегуляции оставляют мало места для подлинного интереса к нуждам или чувствам других людей.
Распространённость и сопутствующая патология
Распространённость нарциссического расстройства личности остается неопределенной, что отражает отсутствие ясности в отношении диагноза. Обычно приводимые оценки распространенности варьируются от 0% до 5,3% в общей популяции (11). Сообщалось, что распространенность в клинических выборках колеблется от 1% до 17% (11). В недавнем крупном исследовании среди взрослого населения факторы риска включали мужской пол, более молодой возраст и семейное положение холостяка (2).Нарциссическое расстройство личности часто сочетается с другими расстройствами, в частности с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, биполярным расстройством и другими расстройствами личности (2, 23, 24), и именно сопутствующие расстройства часто в первую очередь привлекают внимание врачей к людям с нарциссическим расстройством личности. Степень сопутствующей патологии зависит от тяжести (25). Нарциссическое расстройство личности чаще всего сочетается с антисоциальными, театральными, пограничными, шизотипическими и пассивно-агрессивными расстройствами личности (3).; сопутствующая патология с антисоциальным расстройством личности оказывает наиболее глубокое негативное влияние на прогноз.
Грандиозный и уязвимый нарциссические подтипы связаны с различными типами сопутствующей патологии (22). Депрессия и тревога чаще встречаются в группе уязвимых нарциссов, а также несуицидальные самоповреждения и попытки самоубийства (16, 17, 19). Напротив, люди с подтипом "грандиозный" или пребывающие в состоянии "грандиозного" могут быть относительно свободны от субъективных переживаний, если не сталкиваются с профессиональными или межличностными неудачами (15, 18). Черты характера "грандиозный", как правило, связаны со злоупотреблением психоактивными веществами и сопутствующей патологией с антисоциальным и параноидальным расстройством личности (19).
Клиническая картина и клинические проблемы
Люди с нарциссическим расстройством личности являются одними из наиболее работоспособных пациентов, наблюдаемых в амбулаторных условиях, а также одними из наиболее ослабленных и трудноизлечимых среди пациентов, наблюдаемых в отделениях неотложной помощи и стационарных отделениях. На самом деле, из всех расстройств личности нарциссическое расстройство личности охватывает самый широкий спектр тяжести (15). В результате полезно проводить различие не только между грандиозными/явными и уязвимыми/скрытыми клиническими проявлениями, но и между различными уровнями тяжести нарциссического расстройства личности. В целом, по мере нарастания тяжести нарциссической патологии агрессия, которая может быть направлена как на себя, так и на других, становится все более очевидной, ухудшается межличностное функционирование, а недостатки морального функционирования становятся все более заметными, что создает серьезные проблемы для клинического ведения пациентов (26, 27). Более тяжелые формы нарциссического расстройства личности заставляют клиницистов ограничивать деструктивное и саморазрушительное поведение пациентов. Кроме того, необходимо свести к минимуму вторичную выгоду (выгоды, получаемые в результате болезни), которая часто включает в себя требование о том, чтобы пациенты искали соответствующую работу, и может потребовать привлечения членов семьи к лечению.На самом высоком уровне функционирования пациенты, подобные мистеру А., способны вызывать восхищение, необходимое для удовлетворения их грандиозных потребностей. Эти люди могут успешно функционировать, хотя могут быть подвержены срывам в ответ на неудачи или преклонный возраст. Как и у мистера А., психопатология может проявляться прежде всего в транзакционном подходе к интимным отношениям, которые характеризуются поверхностностью и отсутствием подлинной заботы о потребностях или чувствах другого человека. Люди из этой группы редко обращаются за лечением; если они и делают это, то часто только по настоянию близких людей или во время острого кризиса.
На среднем уровне функционирования пациенты, подобные мистеру Би, обладают явно искаженным, грандиозным самоощущением и мало заинтересованы в интимной близости. Эти люди могут функционировать адекватно или даже хорошо в профессиональном плане, несмотря на значительные межличностные трудности, или же они могут отказываться от работы, особенно если у них нет доступа к нарциссически удовлетворяющей работе. Г-н Б демонстрирует грандиозность в своем отказе браться за работу, которую он считает недостойной себя, предпочитая быть безработным, получая право на получение лекарств в отделении неотложной помощи и финансовую эксплуатацию своих родителей и подруги. Проблемы в его самоощущении сочетаются с восприятием других людей как средства достижения цели, а не как источника взаимного удовлетворения. Мотивация к лечению может быть ограниченной; мистер Б., скорее всего, не был бы заинтересован в лечении, если бы его семья не потребовала этого в качестве условия постоянной финансовой поддержки.
На более низком уровне функционирования находятся пациенты, подобные мистеру С., у которых имеются сопутствующие пограничные личностные черты. В отличие от группы с более высоким уровнем функционирования, у этих людей чувство собственного достоинства слабо выражено и нестабильно; они часто колеблются между патологическим величием и склонностью к суициду. Г-н С демонстрирует направленную на себя агрессию, проявляя несоблюдение правил лечения диабета, асоциальные черты характера до такой степени, что он искажает причину своей гипергликемии перед своими врачами, и крайне плохое межличностное функционирование, характеризующееся отсутствием интереса к отношениям. В дополнение к демонстрации признаков нарциссической патологии низкого уровня, мистер Си представляет проблему уязвимого нарциссизма, кажущегося покорным и неадекватным, но с самооценкой, основанной на скрытом чувстве превосходства. Разрыв между нереалистичным и чрезвычайно хрупким самоощущением и объективной реальностью приводит к отсутствию вовлеченности в окружающий мир, поскольку любой значимый контакт с другими людьми (включая поставщиков медицинских услуг) бросает вызов его скрытому величию.
Наконец, на самом высоком уровне тяжести находятся такие люди, как мисс Д., которые страдают от “злокачественного нарциссизма” (28). Болезни этих пациентов характеризуются типичными симптомами нарциссического расстройства личности; однако эти пациенты также проявляют ярко выраженное антиобщественное поведение, склонны к параноидальным чертам и получают удовольствие от своей агрессии и садизма по отношению к другим. Люди из этой группы труднее всего поддаются лечению: хроническая ложь и садистское удовольствие от контроля и даже запугивания врачей могут свести на нет любые возможности терапевтической работы. Кроме того, вторичные выгоды, которые могут быть финансовыми или межличностными, обеспечивают пациенту мощную мотивацию для сохранения статус-кво; часто нет никакой надежды на изменения, если команда врачей не работает с социальной системой пациента, чтобы ограничить или устранить вторичные выгоды.
Оценка
Из-за иногда едва заметного проявления нарциссического расстройства личности, особенно на более высоком уровне функционирования, а также из-за того, что в основе этого расстройства лежат межличностные трудности, систематическое клиническое собеседование может быть наиболее надежным способом диагностики нарциссического расстройства личности. Структурное интервью Кернберга (29) является одним из таких клинических интервью, и оно также доступно в модифицированном виде в виде полуструктурированного интервью (30). Хотя структурированные оценки нарциссического расстройства личности, как в форме самоотчета, так и в формате структурированного интервью, продемонстрировали надежность и полезность для исследований, они мало что добавляют к интервью квалифицированного клинициста.В ходе клинического собеседования сосредоточение внимания на описании пациентом значимых для него людей может помочь в диагностике нарциссического расстройства личности. Для таких описаний характерно пренебрежение, уничижение или, наоборот, идеализация. Однако наиболее поразительным является то, что нарциссический индивид воспринимает других людей поверхностно и расплывчато. Кроме того, люди с нарциссическим расстройством личности демонстрируют тенденцию описывать других в терминах того, насколько они похожи на себя или отличаются от них самих. Напротив, у нарциссического индивида представление о самом себе может быть более цельным и тонким, хотя и окрашенным напыщенностью или самоуничижением. Личные реакции врача на человека с нарциссическим расстройством личности могут привлечь внимание к диагнозу. Распространенные реакции пациентов с нарциссическим расстройством личности включают чувство идеализации и давления, требующего от них волшебного лекарства, чувство приниженности и девальвации, отношение к ним как к некомпетентным людям, которым нечего предложить, или ощущение, что их игнорируют, не признают врача как личность и не проявляют никакого интереса к тому, что он делает. или ей, возможно, придется сказать (19, 31, 32).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз нарциссического расстройства личности включает биполярное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, депрессивные расстройства, особенно невосприимчивую к лечению депрессию, и тревожные расстройства, а также другие расстройства личности. Все они часто сочетаются с нарциссическим расстройством личности, что затрудняет принятие диагностических и клинических решений; часто неясно, отражают ли симптомы тревоги или депрессии, например, сопутствующий диагноз или являются в первую очередь проявлением патологии личности. В то время как маниакальные состояния могут имитировать многие черты грандиозного нарциссизма, стремление к восхищению и обесценивание других, характерные для нарциссического расстройства личности, обычно отсутствуют у маниакальных личностей. Можно себе представить, что мистер А, воодушевленный новой бизнес-идеей, может проявить такую же экспансивность и безудержный энтузиазм, как при гипомании. В этой ситуации его потребность в том, чтобы окружающие восхищались его выдающимися творческими способностями и эффективностью, помогла бы отличить его поведение от поведения человека, страдающего гипоманией. Хроническое злоупотребление психоактивными веществами может повлиять на психологическое функционирование, имитируя нарциссическое расстройство личности; человек с хроническим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, может стать склонным к эксплуатации, сосредоточенным на себе, лишенным эмпатии и безжалостным, часто в сочетании с антисоциальными чертами характера. Этот синдром потенциально может быть связан с мистером Би, и установление диагноза нарциссического расстройства личности потребует тщательной оценки его истории злоупотребления психоактивными веществами, а также функционирования его личности во времени. Симптомы, связанные с глубокой депрессией, дистимией, социальной тревожностью и генерализованным тревожным расстройством, накладываются на признаки уязвимого нарциссизма. В таких условиях можно избежать промаха в диагностике нарциссического расстройства личности, тщательно оценив самоощущение пациента и его межличностное функционирование. Например, несмотря на жалобы мистера К. на депрессию и социальную тревожность, его скрытая напыщенность несовместима с диагнозом серьезного аффективного или тревожного расстройства. Аналогичным образом, мисс К. Грандиозность и властолюбие Д. не соответствуют диагнозу "тяжелая депрессия", несмотря на многолетнее лечение. Кроме того, отсутствие каких-либо значимых отношений, продемонстрированное как мистером С., так и мисс Д., было бы трудно объяснить депрессией и тревогой.Расстройства личности, наиболее часто встречающиеся при дифференциальной диагностике нарциссического расстройства личности, - это театральные, пограничные и антисоциальные. Именно характерная грандиозность и потребность в восхищении наиболее четко отличают нарциссическое расстройство личности от этих других диагностических групп. Нарциссическое расстройство личности и пограничное расстройство личности можно дополнительно отличить по относительной нестабильности самоощущения, а также импульсивности и саморазрушительности пограничного расстройства личности. Г-н С, у которого наблюдаются сопутствующие пограничные и нарциссические расстройства личности, иллюстрирует эти особенности. Как театральное расстройство личности, так и нарциссическое расстройство личности характеризуются потребностью быть в центре внимания, но люди с театральным расстройством личности обладают большей способностью к зависимым отношениям, чем люди с нарциссическим расстройством личности, и они более эмоционально экспрессивны и менее пренебрежительны к другим. Несмотря на внешне хорошее межличностное взаимодействие и стремление привлечь к себе внимание, мистер А можно отличить от человека с театральным расстройством личности по его черствому и своекорыстному отношению к женщинам в его жизни, отсутствию явной эмоциональности и его представлению о себе как об исключительном человеке. Антисоциальное расстройство личности и нарциссическое расстройство личности имеют общие черты эксплуатации, поверхностности и отсутствия эмпатии, но даже в более тяжелой форме люди с нарциссическим расстройством личности не демонстрируют полного нарушения морального функционирования и отсутствия какой-либо способности к лояльности, что характерно для антисоциального расстройства личности. нарциссическое расстройство личности обычно связано с детским расстройством поведения в анамнезе, которое часто встречается при антисоциальном расстройстве личности.
Лечение
Эффективность психотерапевтических и психофармакологических методов лечения нарциссического расстройства личности систематически или эмпирически не исследовалась (3). Рекомендации по клинической практике в отношении этого расстройства еще не сформулированы, и психофармакологическое вмешательство зависит от симптомов. Независимо от степени тяжести, грандиозность и стремление защищаться, которые характеризуют нарциссическое расстройство личности, препятствуют признанию проблем и уязвимостей и затрудняют участие в любой форме психотерапии (33).Известно, что у пациентов с серьезными психическими расстройствами сопутствующее нарциссическое расстройство личности увеличивает вероятность прекращения лечения и может замедлить изменение симптомов (34, 35). С этой группой пациентов началу лечения должно предшествовать обсуждение диагностических вопросов, включая влияние патологии личности на симптоматическую картину. Обсуждение патологии личности помогает установить реалистичные ожидания пациента и открывает путь к обсуждению методов лечения лежащей в основе нарциссической патологии. Отсутствие такого обсуждения может привести к полипрагмазии или многочисленным курсам неэффективного лечения, направленного на устранение рефрактерных симптомов, как это показано на примере мисс Д. в виньетках.
Когда речь заходит о лечении нарциссического расстройства личности как такового, современные рекомендации по лечению основаны в основном на клиническом опыте и теоретических формулировках. Психодинамические формулировки привели к распространению различных подходов к лечению, и отчеты о случаях показывают, что эти методы лечения могут быть эффективными для некоторых пациентов. Наиболее влиятельными были работы Кернберга (36, 37) и Кохута (38, 39), каждая из которых посвящена клиническим разработкам в области взаимоотношений между терапевтом и пациентом в долгосрочной психотерапии. В отсутствие эмпирически подтвержденных методов лечения нарциссической патологии общепринятой практикой является использование эффективных методов лечения расстройств, связанных с ближайшими соседями, как правило, с модификациями лечения, основанными на теоретических и клинических обоснованиях различий в расстройствах (22). Таким образом, пациентам с нарциссическим расстройством личности мы рекомендуем направление на эмпирически подтвержденные методы лечения пограничного расстройства личности, которые адаптированы к нарциссическому расстройству личности. В частности, мы рекомендуем терапию, основанную на ментализации (40), психотерапию, ориентированную на перенос (41-43), и психотерапию, ориентированную на схемы (44). Все три метода лечения нацелены на психологические способности, которые, как считается, лежат в основе нарциссического расстройства личности. Диалектическая поведенческая терапия (45) - это дополнительный вариант для пациентов с сопутствующим пограничным расстройством личности и выраженным саморазрушительным поведением. Все эти методы лечения являются долгосрочными и требуют специальной подготовки практикующих врачей.
Краткое описание и рекомендации
Нарциссическое расстройство личности является сложным клиническим синдромом; оно имеет вариабельные проявления, трудно поддается лечению и усложняет лечение часто встречающихся сопутствующих расстройств. В отсутствие опыта или ресурсов для долгосрочного лечения расстройств личности существуют специальные подходы и методики, которые могут быть применены для улучшения общего клинического ведения пациентов с этим расстройством. Основываясь на нашем обзоре литературы и клинического опыта, мы даем следующие рекомендации:- Получите полную картину симптомов и оценку психологического, межличностного и профессионального функционирования, чтобы провести дифференциальный диагноз и установить наличие нарциссического расстройства личности, особенно у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, страдающих аффективными заболеваниями, тревожностью и/или проблемами, связанными с межличностными отношениями или работой.
- Оцените наличие как уязвимых, так и грандиозных форм нарциссической патологии. Хотя грандиозные проявления могут быть более очевидными и казаться более откровенно патологическими, уязвимые формы нарциссического расстройства личности легко пропустить, и они могут быть в равной степени изнурительными и клинически сложными.
- У любого пациента, у которого нарциссическое расстройство личности находится в стадии дифференциального диагноза, тщательно оценивайте наличие патологии морального функционирования (нечестность, эксплуатация), а также откровенных антисоциальных черт.
- Трудно выработать совместные цели, если пациент считает, что у него депрессивное расстройство, в то время как терапевт считает, что у пациента расстройство личности, но неохотно делится этой информацией. Поделитесь с пациентом впечатлениями от диагностики, чтобы провести психолого-просветительскую работу и определить цели лечения. Характеризуя нарциссическое расстройство личности пациента, сосредоточьтесь на проблемах с регулированием самооценки, отсутствии удовлетворенности в межличностной жизни, а также на субъективном дистрессе и/или функциональных нарушениях, которые привели пациента к лечению. Некоторым пациентам может быть полезно подробное обсуждение диагноза нарциссического расстройства личности, в то время как другие воспринимают этот диагноз как вредный и могут добиться большего успеха при более общем обсуждении, посвященном феноменологии и нарушенному функционированию личности.
- Следует учитывать, что пациенты с нарциссическим расстройством личности, как правило, сталкиваются с серьезными препятствиями на пути к началу лечения и полному вовлечению в него. Клинический подход, включающий проявление эмпатии при одновременном сосредоточении внимания на конкретных целях лечения и отслеживании собственных внутренних реакций на пациента, может способствовать формированию терапевтического альянса.
- Используйте слова пациента или предваряйте вмешательства комментариями типа “Как вы и говорили ранее”, чтобы помочь пациенту с нарциссическим расстройством личности с большей готовностью воспринимать комментарии и рекомендации врача.
- Для пациентов, у которых наблюдаются симптомы депрессии или тревоги, или для лечения от злоупотребления психоактивными веществами, применяются стандартные психофармакологические и терапевтические вмешательства. Ожидайте, что сопутствующее нарциссическое расстройство личности усложнит лечение, увеличит риск отсева, затруднит установление и поддержание терапевтического альянса и увеличит вероятность плохого ответа на лечение.
- Старайтесь сохранять непредвзятую и пытливую позицию по отношению к трудностям пациента и его восприятию других людей, включая других клиницистов, и избегать прямого противостояния или критики грандиозности пациента.
- Реакция клиницистов на пациентов с нарциссическим расстройством личности, как правило, сильная и, как правило, негативная; полезно предвидеть, что человеку придется контролировать и сдерживать свои эмоциональные реакции на пациента. Пациенты могут начинать лечение с идеализации или высокомерного, обесценивающего отношения, и то, и другое клиницистам может быть трудно переносить, или они могут быстро колебаться между ними. Ловушки, которых следует избегать, заключаются в том, чтобы защищаться, агрессивно или пренебрежительно относиться к нарциссическому пациенту, либо замкнуться в себе и вступить в сговор с отрицанием пациентом патологии посредством пассивности.
- Обращайте внимание на негативные чувства, которые могут возникнуть у пациента по поводу лечения и врача-терапевта. Если их не устранить, эти чувства представляют серьезную угрозу для лечения. Если к такому обсуждению подходить с пониманием и без осуждения, оно может способствовать формированию терапевтического альянса и привести к изучению мотивов негативных реакций пациента на других и, в конечном счете, на него самого.
