Обсессивно–компульсивное расстройство (ОКР) является четвертым по распространенности психическим заболеванием во всем мире, распространенность которого среди населения в целом составляет 1-3%.1 Отличительной чертой ОКР является наличие повторяющихся или настойчивых мыслей, импульсов или образов (навязчивых идей), которые человек воспринимает как причиняющие беспокойство и которые пытается подавить, совершая повторяющиеся психические или поведенческие действия (компульсии).2 Психотерапевтические методы, особенно профилактика воздействия и реагирования (ERP), имеют устоявшуюся доказательную базу для лечения ОКР.3 Однако у ERP есть недостатки, например, относительно высокий процент отсева и снижение приемлемости среди пациентов.4 В последние годы возрос интерес к использованию психотерапии “третьей волны” для лечения психических расстройств. Эти новые методы лечения принципиально отличаются от существующих методов, таких как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). В то время как традиционная КПТ “ориентирована на предшествование” и направлена на изменение природы навязчивой мысли, терапия “третьей волны” “ориентирована на реакцию”, с акцентом на изменение взаимосвязи между навязчивой мыслью и последующим эмоциональным состоянием. Терапия принятия и приверженности (ACT) является наиболее заметной среди психотерапевтических методов третьей волны. Она вызвала значительный интерес среди специалистов в области психического здоровья как новое и эффективное средство лечения ОКР. Недавний систематический обзор, в котором изучалась доказательная база применения ACT при ОКР, показал, что ACT приводит к значительному снижению тяжести симптомов ОКР и является таким же эффективным средством, как комбинация КПТ и фармакотерапии, при использовании в сочетании с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС).5 Мы описываем случай ОКР, который был успешно вылечен с помощью восьми сеансов ACT, как рекомендовано в оригинальном руководстве Хейса, при этом результаты сохранялись в течение 1 месяца наблюдения.6 Насколько нам известно, это первый отчет из Индии, в котором подробно рассказывается об эффективном использовании ACT при лечении ОКР. Цель этого клинического случая - ознакомить практикующих психиатров с процедурами применения ACT и подчеркнуть его возможную полезность для достижения клинического улучшения при ОКР.
Пациент
Г., 33-летний женатый специалист, с детства страдал от навязчивых мыслей и связанных с ними компульсивных состояний. При обследовании было отмечено, что у матери пациента в семейном анамнезе было ОКР, а у деда по материнской линии – обсессивно-компульсивные черты личности. У Джи было диагностировано ОКР в возрасте 12 лет, и у него было хроническое течение болезни, с нарастанием и ослаблением симптомов с течением времени. С самого начала своей болезни он страдал от множества симптомов, которые включали в себя магическое мышление (в детстве), страх заражения, навязчивое мытье рук, повторные проверки и потребность в симметрии, которые проявлялись в различных сочетаниях и с разной степенью выраженности на протяжении многих лет. Вначале он в течение нескольких лет лечился кломипрамином, который позже был заменен на флувоксамин из-за его более благоприятного профиля побочных эффектов. Впоследствии Джи постоянно принимал флувоксамин, без перерыва на прием лекарств, хотя и с коррекцией дозы по мере усиления симптомов. Он хорошо переносил флувоксамин в дозе 150 мг до тех пор, пока 2 месяца назад его состояние не ухудшилось.G обратился с жалобами на повышенную тревожность, боязнь заражения и заболевания, а также на навязчивое мытье рук. Эти симптомы, как сообщается, были вызваны пандемией COVID-19 и усугубились недавними новостями о локальном распространении инфекции в сообществе. Эти проблемы причиняли ему значительные страдания и начали мешать его профессиональной и семейной жизни. Джи стал брать на себя меньше рабочих обязанностей, которые требовали личных встреч с клиентами, что привело к сокращению заработной платы. Он отказывался навещать своих престарелых родителей, опасаясь непреднамеренной передачи им COVID-19, и не видел их более 8 месяцев. Он часто ссорился со своей женой и тещей, обвиняя их в том, что они не принимают надлежащих мер предосторожности для предотвращения заражения этой болезнью. Из-за этих факторов он сообщил о значительном ухудшении своих отношений и качества жизни. Наличие сопутствующего расстройства настроения было исключено после подробного сбора анамнеза. Медицинский осмотр прошел без происшествий, а обычные лабораторные исследования не дали ничего необычного.
После консультации с пациентом было решено использовать ACT в качестве терапевтического средства для устранения симптомов ОКР. Этому решению способствовал тот факт, что клиент уже получал адекватную фармакотерапию, поскольку ACT так же эффективен, как КПТ или ERP, при использовании в сочетании с СИОЗС. Более того, есть также доказательства того, что ACT может оказывать несколько более глубокое влияние на улучшение качества жизни пациентов по сравнению с традиционными подходами к КПТ. 5 Поскольку одной из основных целей клиента, обратившегося за терапией, было стремление жить более полноценной жизнью, ACT был выбран в качестве наиболее подходящего метода лечения для G.
Перед началом терапии пациенту была предложена шкала оценки обсессивно–компульсивных состояний Йеля–Брауна (Y-BOC) и контрольный список симптомов. Было обнаружено, что текущими симптомами являются опасения заболеть, опасения заразить других (навязчивая идея заражения), чрезмерное и ритуализированное мытье рук, чрезмерное купание и чрезмерная стирка одежды, которую носят вне дома (навязчивая идея уборки). Общее количество баллов по Y-BOC составило 24.
Психологическая гибкость клиента оценивалась с помощью опросника принятия и действия (AAQ-II). Психологическая гибкость в широком смысле понимается как способность находиться в контакте с настоящим моментом, полностью осознавать и принимать свои мысли и эмоции, какими бы неприятными они ни были. Общий балл по шкале AAQ-II составил 20 баллов, что свидетельствует об умеренном или низком уровне психологической гибкости и отражает наличие клинически значимого психологического расстройства. В конечном счете, целью ACT было повысить психологическую гибкость клиента и, следовательно, облегчить его субъективный дискомфорт.
Протокол вмешательства
Основные принципы и процессы ACT были представлены в формате еженедельных восьмиразовых занятий в течение 8 недель. Продолжительность каждого занятия составляла 1 час. Каждое занятие начиналось с краткого изложения навыков, полученных на предыдущем занятии, и разбора домашнего задания. Первые несколько минут были потрачены на основанное на осознанности дыхательное упражнение с закрытыми глазами, что служило двойной цели - расслаблению клиента, а также отработке навыка осознанности, который является неотъемлемой частью ACT.На первом занятии была проанализирована история клиента, объяснены основные положения ACT и составлен план сеансов. С клиентом был заключен устный контракт на проведение запланированных сеансов. На следующей неделе были изучены предыдущие попытки пациента контролировать навязчивые мысли. На протяжении большей части своей болезни Дж. пытался идентифицировать и подавлять свои навязчивые мысли, что, в свою очередь, приводило к тому, что они становились все более повторяющимися и причиняли беспокойство. Тщетность попыток сопротивляться навязчивым размышлениям была продемонстрирована с помощью метафоры зыбучих песков, в которой была проведена параллель, показывающая, что чем больше человек пытается вырваться из зыбучих песков, тем глубже он погружается. Клиент был воодушевлен, увидев, что, напротив, простое отсутствие борьбы с нежелательными мыслями может помочь ему легче их преодолеть.
Третья сессия была посвящена тому, чтобы показать пациенту, что мы часто ошибаемся, полагая, что полностью контролируем свои мысли. Используя метафору “верблюд в пустыне”, пациент был проинструктирован о том, что ему следует изо всех сил стараться не представлять себе верблюда в пустыне. Пациент заметил, что, когда он пытался избежать определенного образа, каким бы абсурдным он ни был, точный образ возникал в центре его сознания. Следовательно, терапевт предположил, что усердные попытки клиента избежать навязчивых мыслей только усиливали их и усиливали их частоту. В конце сеанса клиента попросили записать свои навязчивые мысли в мысленный дневник.
На четвертом сеансе была представлена концепция разрядки. Клиента научили отделять формулировку навязчивых мыслей от их смысла, тем самым устраняя их взаимное влияние. Чтобы прояснить эту концепцию, терапевт проинструктировал клиента непрерывно повторять слово “молоко” до тех пор, пока оно не перестанет представлять собой слово со значением, а вместо этого станет просто звуком. Клиенту было сообщено, что аналогичным образом, избавление навязчивой мысли от ее буквального значения избавит ее от склонности вызывать тревогу, тем самым сделав навязчивую идею бессильной.
Концепция осознанности заняла центральное место на следующей неделе. Было представлено упражнение “Листья на ручье”, в котором клиента просили представить, что он сидит на берегу ручья и наблюдает, как его мысли проплывают мимо, подобно листьям на поверхности воды. Клиента научили визуализировать свои мысли, как тревожные, так и иные, плавно проплывающие мимо, не реагируя на каждую мысль на эмоциональном уровне. Для того чтобы клиент мог достичь чувства спокойствия во время этого упражнения, использовались управляемые образы и мягко произносимые инструкции. Джи был рад обнаружить, что это упражнение “установило дистанцию между ним и его мыслями”, тем самым освободив его от желания контролировать их.
На шестом занятии была представлена концепция "я как контекст". Метафора шахматной доски использовалась для того, чтобы сравнить клиента с шахматной доской, а его мысли - с шахматными фигурами. Подобно черным и белым фигурам на доске, которыми играют друг против друга в шахматы, клиента посещали как приятные, так и неприятные мысли. Аналогичным образом, точно так же, как события, разворачивающиеся среди шахматных фигур во время шахматной партии, никогда не изменяли саму шахматную доску, мысли в сознании человека не изменяли самого человека, то есть понятие “я” оставалось неизменным. Эта метафора помогла клиенту представить свои мысли в отличие от “самого себя”, тем самым уменьшив стресс, вызванный навязчивыми мыслями.
Предпоследний сеанс был посвящен “ценностному” компоненту ACT. Клиента попросили представить ценности, которые были для него наиболее важны в жизни, и как он представлял себе свою лучшую жизнь в соответствии с этими ценностями. Ему посоветовали сформулировать цели, которых он хотел бы достичь, в соответствии с ранее определенными ценностями, и предпринять целенаправленные действия для достижения этих целей. Дж. рассказал, что всегда находил смысл и предназначение в том, чтобы помогать другим преодолевать трудности. Поскольку работа Джи включала в себя наставничество и инструктаж новичков в его профессии, было отмечено, что его искреннее участие в подобных начинаниях может позволить ему жить полноценной жизнью, несмотря на его беспокойство.
Заключительный сеанс был посвящен закреплению принципов осознанности, принятию тревожных мыслей и избавлению навязчивых мыслей от их буквального значения. Были пересмотрены навыки, которым обучали в предыдущие недели, и клиенту было предложено постоянно практиковать их, пока они не станут для него второй натурой. В конечном счете, навязчивые мысли были переосмыслены как просто часть совокупности переживаний, составляющих жизнь, где ОКР больше не должно было мешать жить полноценной, обогащающей и основанной на ценностях жизнью.
Преодоление препятствий при предоставлении ACT
Когда Джи обратился в полицию, он был огорчен содержанием своих навязчивых мыслей, которые, по его мнению, были неразумными, но которые вынуждали его совершать компульсивные действия, чтобы уменьшить связанную с ними тревогу. Он верил, что терапия поможет ему избавиться от этих нежелательных мыслей или, по крайней мере, изменить их содержание, чтобы они больше не причиняли ему беспокойства. Сначала он был разочарован, узнав, что ACT, напротив, сосредоточится на стремлении принять эти мысли, чтобы они больше не мешали достижению заветных целей. Терапевту пришлось поработать над этими неуместными ожиданиями, прежде чем начать терапию, но он смог убедить клиента в том, что нелогичный характер ACT на самом деле способствовал ее эффективности. Следовательно, сама идея ACT изначально была встречена скептически, поскольку ее основная философия расходилась с тем, что клиент ожидал от психотерапии. Терапевт преодолел это, объяснив основополагающие принципы ACT и то, чем она отличается от более традиционных методов лечения, таких как КПТ.В течение первых нескольких сеансов Джи изо всех сил старался усвоить и применять принципы осознанности. Несмотря на то, что он старался полностью сосредоточиться на настоящем моменте, в его сознании неизменно появлялись какие-то навязчивые мысли. Клиент, как правило, неверно истолковывал это как свидетельство того, что терапия не работает, что вызывало у него неоправданное разочарование. Джи помогали смириться с присутствием навязчивых мыслей, в то же время он учился избавляться от их буквального значения. Было сочтено, что упражнение “Листья на ручье” полезно для иллюстрации этой концепции. Таким образом, терапевт смог помочь клиенту, продемонстрировав, что позволять этим мыслям просто “приходить и уходить”, не реагируя на них эмоционально, было неотъемлемой частью ДЕЙСТВИЯ.
ACT предполагает обильное использование метафор, чтобы донести до читателя свои основные принципы. Некоторые из этих метафор клиент счел слишком упрощенными и “детскими”, из-за чего он иногда не решался выполнять указания терапевта, например, громко и многократно повторял слово “молоко”, чтобы продемонстрировать когнитивную разрядку. Терапевту пришлось убедить Джи выполнить эти упражнения, чтобы он в конце концов смог увидеть, что именно упрощенный характер метафор делает их такими эффективными при переводе сложных психологических теорий на понятный ему язык.
Исход
После завершения восьми сеансов ACT пациенту было предложено вернуться в амбулаторное отделение через 1 неделю для повторной оценки обсессивно-компульсивных симптомов (ОК) и связанного с ними дистресса. Шкалы Y-BOC и AAQ-II были введены еще раз для количественной оценки симптомов ОК после лечения. Завершенный Y-BOC-тест показал 14 баллов, что означало снижение симптоматики примерно на 40% по сравнению с уровнем до лечения и представляло собой значительное улучшение. В подразделах Y-BOC, посвященных навязчивым мыслям и компульсивному поведению, было отмечено снижение на пять баллов по сравнению с первоначальными оценками в каждом из них. Клиент набрал в общей сложности 36 баллов по шкале AAQ-II, что свидетельствует о повышении его психологической гибкости. В частности, исследование AAQ-II показало, что клиент больше не испытывал чрезмерного беспокойства из-за очевидной потери контроля над своими навязчивыми мыслями; и он смог предотвратить то, что его навязчивые идеи мешали ему жить жизнью, основанной на его заветных ценностях. Было установлено, что эти достижения сохранились в течение 1-месячного периода наблюдения. К завершению занятий Джи смог взять на себя больше обязанностей на работе, вновь взять на себя роль наставника в своей организации и честно обсудить свое ОКР со своей супругой, которая, как оказалось, оказала ему наибольшую поддержку в процессе выздоровления. На своем последующем занятии Джи заявил следующее: “ACT позволил мне принять мои навязчивые мысли вместо того, чтобы бороться с ними, и позволил мне жить полной жизнью, несмотря на их существование”.Обсуждение
Наше тематическое исследование демонстрирует, что ACT может играть полезную роль в качестве терапевтического вмешательства при ОКР. Поиск литературы показал, что это первое сообщение из Индии, в котором сообщается об успешном лечении ОКР с помощью ACT. Было отмечено, что восемь сеансов ACT значительно снизили частоту возникновения навязчивых идей и компульсий, что сопровождалось уменьшением связанного с ними дистресса. На занятиях рассматривались шесть основных компонентов ACT, а именно принятие, когнитивная разрядка, осознание настоящего момента, восприятие себя как контекста, совершенное действие и ценности. Вместо того чтобы выявлять, расчленять и перестраивать лежащие в основе когнитивные искажения, клиент научился ясно представлять навязчивые мысли такими, какие они есть, одновременно сдерживая эмоциональный стресс. В конце концов, клиент смог добиться того, чтобы жить жизнью, основанной на ценностях, в которой навязчивые идеи и принуждения больше не занимали бы центрального места.Общеизвестно, что наилучшие результаты в плане улучшения самочувствия пациентов с проблемами психического здоровья часто достигаются при сочетании фармакотерапии с соответствующими психотерапевтическими техниками.7 Хотя КПТ и ERP имеют прочную доказательную базу для лечения ОКР, в последние годы все чаще используются новые психологические методы, такие как ACT. эффективные альтернативные вмешательства. В сочетании с фармакотерапией ACT так же эффективен в уменьшении симптомов ОКР, как и КПТ.5 Также было отмечено, что ACT обладает большей приемлемостью среди пациентов и более низким уровнем отсева, чем ERP.4 Более того, ACT даже лучше, чем ERP, подходит для определенных групп пациентов, а именно для пациентов с умеренным уровнем психологической гибкости и сопутствующими расстройствами настроения.8 В нашем исследовании пациент продемонстрировал значительное клиническое улучшение после сочетания ACT и фармакотерапии. Следовательно, есть все возможности для использования ACT специалистами в области психического здоровья в качестве эффективного психологического средства лечения своих пациентов с ОКР.
Существующая литература об эффективности ACT при лечении ОКР ограничена короткой продолжительностью наблюдения, которая в большинстве случаев составляет 3 месяца.5 Мы обнаружили, что наш пациент смог применять принципы ACT в своей повседневной жизни, так что его улучшение сохранялось при оценке во время последующих сеансов наблюдения через 1 неделю и 1 месяц после прекращения лечения. Существует необходимость в длительном наблюдении за этими пациентами, чтобы определить, сохраняются ли клинические результаты с течением времени.
