1 Вступление
История гипноза в современную эпоху насчитывает почти 250 лет. На основе этого исторического развития обсуждаются некоторые ключевые темы клинического гипноза и гипнотерапии. В связи с профессией автора, его взгляд на предмет в первую очередь является взглядом гипнотерапевта и тренера по клиническому гипнозу.“Область гипноза” (Хилгард, 1973) обычно делится на экспериментальный и клинический гипноз. Экспериментальный гипноз - это фундаментальное исследование природы гипноза и его явлений. Поскольку это не является предметом данной статьи, будут упомянуты лишь некоторые из результатов. Клинический гипноз относится к использованию гипнотического транса и гипнотических явлений в области психотерапии, психосоматики и медицины (включая стоматологию). Это основные темы данной статьи. Использование гипноза в судебно-медицинской практике больше не играет никакой роли (Reiser, 1980; Beetz and von Delhaes, 2023). Темы сценического гипноза (например, Кляйнхауз и др., 1984) и противопоказаний (Ревенсторф и Питер, 2023) также затрагиваются вскользь.
Гипноз нельзя рассматривать независимо от внушения. Гипноз определяется здесь как внутриличностное состояние сознания, а внушение - как акт межличностного общения (Питер, 2024). “Правильное” понимание этих двух терминов и их взаимосвязь друг с другом были предметом непрекращающихся дебатов на протяжении почти 250 лет, что не способствовало принятию клинического гипноза, особенно среди научно ориентированных исследователей и клиницистов, которые доминируют в современных гуманитарных науках - медицине и психологии.
2 Гипноз в психотерапии и психосоматике
2.1 Гипноз и бессознательноеНемецко-американский гипноаналитик Эрика Фромм описала гипноз как “королевскую дорогу к бессознательному” (Fromm, 1992): гипноз подходит для раскрытия “бессознательной” информации из истории жизни пациента, т.е. информации, которая недоступна сознательному разуму, с целью получения соответствующих сведений о состоянии пациента. этиологию расстройства и, таким образом, разрешать неосознаваемые психодинамические конфликты. Вольберг (1945) уже расширил эту чисто исследовательскую гипноаналитическую процедуру, добавив к эмпирической реальности пациента новые корректирующие переживания, так что симптомы могли исчезнуть, потому что их функция устарела или потому что самоэффективность пациента значительно изменилась. Однако эта терапевтическая стратегия “реконструкции прошлого” уже применялась Джанет (1889), но вряд ли была признана в “золотой век гипноза” в конце 19-го века, особенно его современником Зигмундом Фрейдом, которого часто называют первооткрывателем бессознательного. На самом деле признание роли бессознательного предшествовало Зигмунду Фрейду: прилагательное “бессознательный” можно встретить уже в конце XVIII века, в частности, у Шиллера и Гете (Goldmann, 2005). Термин “бессознательное” приобрел особое значение — особенно в связи с первогипнозом, животным магнетизмом Месмера (1779) - в работах немецкого философа Шеллинга (1800). Философия природы Шеллинга помогла ортодоксальному магнетизму, который к 1800 году был почти забыт, обрести значение романтического сомнамбулизма. Для романтиков последние подтверждали их взгляд на мир как на одушевленный мировым духом (Weltgeist) или мировой душой (Weltseele). Это давало объяснение фантастическим феноменам и способностям, которые проявлялись у некоторых пациентов в состоянии магнетического сомнамбулизма и очаровывали многих врачей, а также художников и образованных людей в период немецкого романтизма между 1800 и 1848 годами (Gauld, 1992; Peter, 2009, 2023c). Примечательно, что в этот период романтической медицины симптомы сомнамбулизма рассматривались как особые таланты; они могли возникать спонтанно или быть искусственно вызваны техникой “гипноза” и придавали пострадавшим особую ауру, а иногда и национальную известность, как, например, у “провидицы из Преворста” (Кернер, 1829). Однако некоторые из многочисленных отчетов того времени сегодня можно прочитать как подробные описания тяжелых психопатологий, таких как диссоциативные расстройства личности (Peter, 2011).
Почти в то же время, что и философские идеи Шеллинга, берлинский профессор медицины Иоганн Кристиан Райль открыл физиологические предпосылки бессознательного. Разработанная Рейлом нейрофизиологическая система полярного расположения “церебральной и ганглиозной систем” — аналогичная нашей современной “центральной и автономной нервной системе” — была моделью–предшественницей более поздних идей о психодинамической связи разума и тела еще в 1807 году: “Сознание” и “мыслящая душа” (Reil, 1807) локализованы в “церебральной системе”, расположенной в головном мозге. “Ганглиозная система” - это вместилище вегетативного, страстей, чувствующей души и “бессознательных идей” (с. 212). Обе системы соединены “полупроводниковым аппаратом”, который изолирует их друг от друга в нормальном бодрствующем состоянии, но создает хорошую связь в состояниях сомнамбулизма (с. 192). Физиологическая модель Рейла нашла отклик у натурфилософских последователей магнетического сомнамбулизма, которые начали формулировать историю бессознательного и психосоматических связей.
Однако понимание бессознательных психических процессов и их влияния с помощью техник “намагничивания” или “гипнотизирования” с помощью протогипноза коренным образом отличалось от оригинальной теории Франца Антона Месмера (1812) в период романтического сомнамбулизма в начале 19-го века, который рассматривал животный магнетизм скорее как физическое явление. чем психическая сила. Поэтому рассматривать месмеризм как предшественника того, что мы сегодня понимаем под гипнозом и гипнотерапией, как это традиционно принято в англо-американской литературе по гипнозу после Элленбергера (1970), безусловно, можно (Питер, 2005).
Зигмунд Фрейд, как и многие его современники—медики в конце 19—го века, познакомился с гипнозом во Франции, с Шарко в Париже и с Бернхаймом в Нанси, от которых он получил решающие импульсы для своего проникновения в бессознательную природу человека (Черток, 1968а). Однако под влиянием Шопенгауэра и Ницше его взгляд на бессознательное решительно изменился: от исключительно позитивного значения романтического сомнамбулизма он превратился в отчасти антиутопическую сущность, место подавленных проблемных аффектов или даже деструктивных влечений, таких как Танатос. Начиная с 1900 года, гипноз больше не играл для Фрейда никакой роли в развитии его психоанализа, если не считать необходимости в конце Первой мировой войны и многочисленных военных неврозов:
“Также весьма вероятно, что применение нашей терапии к цифрам заставит нас в изобилии смешивать чистое золото анализа с медью прямого внушения, и гипнотическое воздействие может также найти свое место и здесь, как при лечении невротиков войны [...]”. (Фрейд, 1919, стр. 402)
В то время уже существовало несколько гипноаналитических подходов (Шилдер и Каудерс, 1926; Лифшиц, 1930). Однако, по сути, гипноз развивался в первой половине 20-го века независимо от психоанализа или параллельно с ним (Питер и Ленхард, 2016) как гипнотическая суггестивная терапия в соответствии с руководящими принципами французской школы Бернгейма (1886), в которой “бессознательное” утратило свое центральное значение и было заменено под термином “подсознание” понимается семантический склад проблемных убеждений, которые должны были быть скорректированы с помощью убедительных внушений, даваемых после введения в гипноз.
Именно американский психиатр и психотерапевт Милтон Х. Эриксон вновь ввел слово “бессознательное” в гипноз в его первоначальном романтическом значении как метафору позитивных ресурсов пациента, которые могут быть использованы для преодоления проблем и повышения самоэффективности. Таким образом, “бессознательное” стало метафорической фигурой, обозначающей сдерживающую “терапевтическую паузу” (Peter, 2002) во взаимодействии между терапевтом и пациентом. В эриксоновском гипнозе и психотерапии особое или неординарное состояние сознания во время гипнотического транса больше не понималось просто как “успокаивающее средство для сознательного разума” (Peter, 2009), позволяющее терапевтическим внушениям беспрепятственно воздействовать на “подсознание” пациента, т.е. ”провести внушение под пациентом“ (буквальный перевод латинского глагола ”subgerere“), так сказать, как это все еще предполагается в классическом суггестивном гипнозе а-ля Бернхайм, но как возможность прямого общения с ”бессознательным", например, посредством идеомоторной передачи сигналов (Cheek, 1962b; Питер, 2023e). Левитация руки (Peter et al., 2012) или подача сигналов пальцами, например, позволяют изначально установить невербальный контакт с “бессознательным”, чтобы активировать эпизодический контент из прошлого опыта пациента или реакции, хранящиеся в памяти тела пациента, которые затем могут быть описаны устно и стал доступен для когнитивной обработки. “Раскрытие” бессознательных конфликтов без гипноза было и остается целью психодинамической психотерапии, но это требует много времени. Гипноз облегчает и ускоряет этот процесс — согласно аргументам гипноаналитиков, следующих за Эрикой Фромм (1965). Однако новая идея Эриксона — хотя и старая по отношению к романтическому сомнамбулизму — заключалась в приписывании бессознательному положительных характеристик и способностей (позитивных ресурсов), которые имеют решающее значение для терапевтического прогресса. Классическая идея, уже содержащаяся в суггестивном гипнозе, о том, что гетерогипнотические внушения, то есть внушения, представленные терапевтом, могут быть эффективными только в том случае, если они принимаются и реализуются пациентом самогипнотически, была гораздо более дифференцированно разработана Милтоном Х. Эриксоном. В дополнение ко многим другим новаторским идеям, которые Эриксон привнес в психотерапию и гипнотерапию, его акцент на ориентированности на пациента и ресурсы, начиная с 1970-х годов, привнес в гипноз замечательное новшество, которое теперь явно отличалось от “старого” авторитетного суггестивного гипноза.
Зигмунд Фрейд узнал об этом “старомодном” гипнозе от Бернгейма в 1889 году, а затем, по понятным причинам, отказался от него в ходе развития своего психоанализа, начиная с 1900 года. Однако он и раньше использовал его, а позже время от времени отзывался о нем положительно, например::
“Мы все еще должны быть благодарны старой гипнотической технике за то, что она представила нам отдельные психические процессы анализа в изолированной или схематичной форме. Только это могло бы придать нам смелости самим создавать более сложные ситуации в ходе аналитического лечения и прояснять их для себя” (Фрейд, 1914, с. 148).
Классическим примером особых возможностей гипноза вмешиваться в бессознательные психодинамические процессы является “катарсическая” терапия Берты Паппенгейм (Анны О.) из “Исследований по истерии” Брейера и Фрейда (1895): только под гипнозом пациент вспоминал стрессовые травмирующие ситуации и мог сообщать о них в письменной форме. подробно описывайте “лечение разговорами”, а также восстанавливайте связь между отдельными аффектами. Черток (1961) объяснил, почему эта терапия Анны О. не увенчалась успехом, но привела Фрейда к разработке одной из важнейших концепций психоанализа, а именно концепции переноса (Chertok, 1968b). Подобные “гипноаналитические” процедуры, которые были успешными, позже можно найти во многих отчетах 20-го века (Wolberg, 1948; Watkins, 1992).
2.2 Гипноз и когнитивная психология
Не ссылаясь на исторические источники, упомянутые выше, Олдридж и Элкинс (2023) недавно представили версию когнитивно-эмпирической теории самости Эпштейна (2014), адаптированную к гипнозу, но которую также можно найти в аналогичной форме в других современных концепциях: теория двойного процесса Эванса (2011) различает между ментальными процессами 1-го типа, которые являются интуитивными, быстрыми и в значительной степени автоматическими, и более медленными, рефлексивными, аналитическими и когнитивными процессами 2-го типа, которые также используют рабочую память, а также описанием Канеманом (2011) двух режимов “мышления, быстро и медленно.” В классической когнитивной психологии (Paivio, 1971; Lang, 1979; Tulving, 1985) со ссылкой на гипноз также указывалось Кильстромом (1987) или, совсем недавно, Лэндри и др. (2014), что существуют различные формы кодирования информации. Проще говоря, вербально закодированная информация соответствует нарративной памяти, то есть содержанию декларативной памяти или эксплицитному знанию (“фактическому знанию”). На первый взгляд, это одна из областей когнитивно-поведенческой терапии, а не гипнотерапия. Но вербально закодированная информация также может быть неосознанной, может быть подвержена всем формам когнитивных искажений или может зависеть от состояния и контекста; в этом случае повторное переживание соответствующего исходного психофизиологического состояния в гипнозе является способом выявления глубоко укоренившихся убеждений и изменения их с помощью ассоциативных связей.- дивергентное мышление. Многие личные и особенно проблемные или травмирующие переживания не кодируются вербально, а хранятся непосредственно в эпизодической и/или процедурной памяти (“эмпирические знания” и “телесная память” или “воплощенные переживания”) и, следовательно, оказывают влияние на симптомы пациента. Хотя цель других методов, таких как психоанализ (например, с помощью свободных ассоциаций) или когнитивно-поведенческая терапия (например, с помощью сократического диалога), состоит в том, чтобы помочь пациенту понять такие связи и тем самым устранить симптомы, гипноз облегчает доступ к этим воспоминаниям и ускоряет этот процесс. Одно из возможных объяснений этого заключается в том, что введение в гипнотический транс способствует состоянию сенсорной депривации и двигательного ограничения (Peter, 1994, 2023e)1, которое ограничивает общее внимание и периферийное осознание и фокусируется на основном содержании внушений. Это облегчает обращение к другим функциональным единицам восприятия и сознания, которые активны только в фоновом режиме или на подсознательном уровне в обычных паттернах повседневного сознания, то есть остаются незамеченными или “бессознательными”.
Другой классический пример, который значительно отличается от вышеупомянутой “Анны О.”, был описан Джанет (1889) со своей пациенткой Мари. В гипнотическом трансе он сначала вернул ее к переживанию возникновения симптома. Однако вместо того, чтобы просто сообщить о травмирующей ситуации и позволить отреагировать на аффект, как это было с Брейером и Фрейдом (1895), он позволил пациентке пережить новые репрезентации частей ее прошлого довольно ярко и наглядно в процессе гипнотической возрастной регрессии:
“В возрасте 13 лет у Мари была первая менструация, но из-за какой-то детской выдумки или чего-то, что она услышала и неправильно поняла, она сочла это чем-то постыдным и придумала способ остановить кровотечение как можно быстрее. Примерно через 20 часов после начала кровотечения она тайком вышла на улицу и села в большое ведро с холодной водой. Успех был полным: менструация внезапно прекратилась, и, хотя у нее начался сильный озноб, она с трудом смогла добраться домой. Она довольно долго болела и несколько дней была в бреду. Но все вернулось на круги своя, и менструации возобновились только пять лет спустя. Когда они начались снова, это принесло с собой расстройства [а именно боль, нервные спазмы, дрожь во всем теле, а затем длительный и сильный бред]. […] Но поскольку теперь в моем распоряжении было больше времени, я попробовал еще раз; преуспел я только необычным способом. Необходимо было с помощью внушения вернуть Мари к 13-летнему возрасту, вернуть ее к первоначальным обстоятельствам бреда, убедить ее в том, что менструация продолжалась уже три дня и не была прервана никаким несчастным случаем. Как только это было сделано, следующая менструация наступила в положенное время и продолжалась три дня без каких-либо болей, судорог или бреда”. (Джанет, 1889, с. 435)
Аналогичные случаи таких “реконструкций прошлого”, осуществляемых под гипнозом, можно найти у Вольберга (1948), Эриксона и Росси (1989) или Питера (2023b). В отличие от наивной интерпретации якобы всемогущих полезных возможностей бессознательного, которую можно найти у гипнотизеров-непрофессионалов, эти гипнотерапевты использовали свой терапевтический опыт, приобретенный в ходе учебы и тренингов, чтобы донести новую информацию до своих пациентов и активно помочь им обрести новый опыт. В таких и подобных случаях функция гипнотического транса заключается в том, чтобы придать этим новым переживаниям характер реальности, то есть сделать их очевидными в форме галлюцинаций или иллюзий (Peter, 2015a, b). Ссылаясь на Джанет (1894), но без введения в гипнотический транс, т.е. как чисто образную процедуру, когнитивно-поведенческая терапия использовала эту технику как “переписывание образов” (Arntz, 2011)2.
Осознание того, что в гипнозе восприятие реальности усиливается и что, следовательно, в гипнотическом контексте невозможно определить, является ли переживание прошлых событий на самом деле “восстановленными” воспоминаниями (восходящий поток) или только предполагаемыми “ложными” воспоминаниями (нисходящий поток), не помогло бы в 1990-х годах. только для того, чтобы избежать бессмысленного спора, который велся в основном между многими травматологами и исследователями (Япко, 1994а) и продолжался долгое время (Патихис и др., 2014)., но также и страдания, причиняемые многим семьям обвинениями в сексуальном насилии, предположительно „раскрытыми” при лечении травм (Yapko, 1994b; Brown et al., 1998). Возможность парамнестических феноменов, таких как внушаемые псевдовоспоминания, как раз и является предпосылкой для новых построений (частей) прошлого в гипнозе. Однако это может привести к ложным обвинениям, если вовлечены реальные третьи стороны, и это фактически привело к „войне воспоминаний” (Fried, 1994). В те годы эта тема интенсивно исследовалась (например, Лофтус, 1997).
2.3 Гипноз и воображение
Попытка Месмера дать научную оценку своим открытиям в Париже в 1784 году закончилась тем, что в экспертных заключениях двух научных комиссий говорилось, что феномены, наблюдаемые у его пациентов, были вызваны воображением, а не действием животного магнетизма, который он постулировал: “Сильные симптомы, наблюдаемые на публичной выставке, следует отнести на счет [...] воображение, приведенное в действие” (Франклин и др., 1784, с. 126). Итак, если тогда магнетизм вообще не был нужен, а воображения было достаточно, чтобы показать магнитные явления, необходим ли гипноз как “особое состояние сознания” сегодня для демонстрации гипнотических явлений, как пыталась доказать группа исследователей сознания во главе с Хилгардом (1977), или воображения действительно достаточно сам по себе? Очевидно, таково было мнение американского исследователя гипноза Теодора Х. Барбера, который начиная с 1960-х годов писал слово “гипноз” только в кавычках. Своей книгой “Гипноз: научный подход” (Barber, 1969) он заложил основу для целого поколения исследователей, которые больше не интересовались интрапсихическими переменными состояния сознания, измененного гипнозом, и, конечно, не “бессознательным”, а сложными социально—психологическими и социально-когнитивные переменные, такие как социальное взаимодействие, исполнение ролей, отношение, мотивация или ожидания (например, Barber and Calverley, 1962; Coe, 1966; Kirsch, 1985; Spanos, 1991). Следовательно, он оставил открытым вопрос о том, была ли в начале его “Шкалы творческого воображения” (CIS) (Уилсон и Барбер, 1978), с помощью которой он проверял внушаемость своих испытуемых, представлена классическая гипнотическая индукция, как в традиционных Стэнфордских или гарвардских шкалах гипнотической восприимчивости (SSH; HGSHS). (Вайценхоффер и Хилгард, 1959; Шор и Орн, 1962) или только короткий текст, например, следующий: “Все это тесты воображения. Чем лучше вы сможете это представить и чем усерднее будете стараться, тем больше у вас будет откликов. Старайтесь изо всех сил сосредоточиться и представлять себе то, что я вам рассказываю” (Барбер и Гласс, 1962). Последующие задания теста относятся к тем же гипнотическим явлениям, что и в шкалах Стэнфорда и Гарварда (Питер, 2024). Барбер и его последователи, таким образом, продемонстрировали, что для демонстрации “гипнотических” феноменов не требуется “гипнотического” состояния. Но зачем нам все еще нужен гипноз, если достаточно “управляемого воображения” (Barber and Wilson, 1979)?
Очевидно, что воображение играет важную роль в гипнозе (Уилсон и Барбер, 1982; Кунцендорф и др., 1996), но взаимосвязь между ними сложна (Шихан, 1979; Sheehan, 1995): есть, например, люди, легко поддающиеся гипнозу, которые вообще не могут воображать, и есть люди с сильным обладающие творческими способностями, которые практически не поддаются гипнозу. Например, существует группа людей, легко поддающихся гипнозу, для которых характерна не богатая творческая активность в гипнотическом трансе, а скорее большая склонность к диссоциации (Barrett, 1996; Terhune et al., 2010; Peter et al., 2014). Последние, как правило, считаются трудными пациентами в терапии — они часто более уязвимы или даже травмированы. С другой стороны, люди с богатым воображением обычно воспринимаются как легко поддающиеся гипнозу, когнитивно гибкие и творческие. Кроме того, в настоящее время имеются также нейрофизиологические доказательства (Oakley and Halligan, 2013), “что ментальные представления, возникающие в результате произвольных актов воображения, отличаются от тех, которые возникают в результате гипнотического внушения [... т.е. ...] реакции на гипнотические внушения у людей с высокой степенью внушаемости не зависят от образов и воображения” (Терхьюн и Оукли, 2020, с. 722). Более того, McConkey et al. (1979) и Laidlaw and Large (1997) обнаружили, что CIS хорошо коррелирует с HGSHS, но что эти два теста независимы друг от друга по своим основным параметрам.
Тем не менее, если “введение в гипнотическое состояние” не считается необходимым, но “инструкции воображать” должно быть достаточно, то, по мнению Т.Х. Барбера, “гипнотическое” воображение является подходящим инструментом для поведенческой терапии, особенно после ее “когнитивного поворота”. Поэтому неудивительно, что в период с 1970-х по 1990-е годы было опубликовано много работ на эту тему, например, Кларка и Джексона (1983), Денгроува (1976) или Питера и др. (1991). Однако до этого Каутела (1966a, b) указал, что систематическая десенсибилизация не имеет ничего общего с гипнозом, а другой “отец поведенческой терапии”, Джозеф Вольпе (1996), откровенно описал свой переход от гипноза к поведенческой терапии. Вайценхоффер (1972) сравнил поведенческие и гипнотерапевтические техники, Лазарус (1973) рассматривал гипноз как вспомогательное средство в поведенческой терапии, Спанос (1976) описал “общие знаменатели” двух методов, Ашер (1977) “роль гипноза в поведенческой терапии”, Крайкер (1985) “когнитивные модели поведения". гипнотические феномены” и “Рождение поведенческой терапии из духа гипноза” (Крейкер, 1987), Питер (1992) - многочисленные, чисто поведенческие методы воздействия Эриксона., Спинховен (1987) и Хамфрис (1986) провели обширные обзоры — это лишь некоторые из многочисленных работ, в которых гипноз связывался с поведенческой терапией. Кирш и др. (1995) провели первый крупный метаанализ за этот период (1971-1993) и обнаружили, что методы когнитивно-поведенческой терапии, в которых дополнительно использовался гипноз, показали почти вдвое больший эффект, чем методы когнитивно-поведенческой терапии без гипноза. Рамондо и др. (2021) провели обновление спустя 25 лет и смогли повторить результаты: гипноз улучшает и продлевает результаты лечения когнитивно-поведенческой терапией.
Когнитивно-поведенческая терапия развивалась и в настоящее время широко использует техники воображения, не называя их “гипнотическими”, как с кавычками, так и без них. Воображение - это одна из двух техник, с помощью которых Вольпе (1961) ввел систематическую десенсибилизацию в начале поведенческой терапии. Другой метод - прогрессивная мышечная релаксация (Якобсон, 1929), которую он счел более подходящей, чем гипноз (Вольпе, 1996). Преимущество обеих техник - воображения и мышечной релаксации - очевидно: их можно выполнять произвольно и, следовательно, им можно обучать по инструкции. Они не направлены на то, чтобы вызвать “иное”, то есть гипнотическое, состояние сознания, чтобы вызвать непроизвольное поведение или даже иллюзию или галлюцинацию “альтернативной реальности” (Peter, 2015b); поэтому они могут пренебречь гипнотизируемостью пациента (см. ниже) и, следовательно, могут использоваться со значительно большим количеством пациентов, чем при использовании оригинальных суггестивно-гипнотических методик. Прилагательного “гипнотический” также можно избежать, что является преимуществом из—за негативного оттенка, который оно все еще имеет для некоторых пациентов, но вызывает сожаление у других пациентов, поскольку эффект ожидания, который оно создает, не может быть использован (Кирш, 1985). В конце концов, одной из отправных точек для вышеупомянутого мета-анализа, проведенного Киршем, было следующее соображение:
“Типичные гипнотические воздействия очень напоминают обычные тренинги по релаксации. На самом деле, все, что нужно, чтобы превратить тренинг по релаксации в гипнотическое воздействие, - это добавить слово "гипноз". Вместо того, чтобы говорить "все более и более глубокое расслабление", терапевт говорит "все более и более глубокий гипноз’. Поскольку тренинг релаксации является частым компонентом поведенческой терапии, добавление гипноза к поведенческой терапии может заключаться лишь в использовании слова ”гипноз"" (Кирш и др., 1995, с. 215).
Ганди и Оукли (2005) смогли спустя 10 лет показать, что использование слова “гипноз” вместо слова “расслабление” определенно имеет значение. Можно только догадываться о причинах такого систематического игнорирования гипноза в современной основной терапии, которой является когнитивно-поведенческая терапия. Одной из причин может быть то, что гипноз принципиально не вписывается в эпистемологию когнитивно-поведенческой терапии, которая стремится к просветлению (Питер, 2023а) и не относится к прототерапевтическим ритуалам, таким как экзорцизм или месмеризм, но возник в контексте науки 20-го века.
2.4 Гипноз и релаксация
Физическое расслабление часто является частью ритуала, направленного на то, чтобы вызвать гипноз. Например, отдельным тестовым заданиям классических шкал гипнотизируемости Стэнфорда и Гарварда предшествует введение в гипноз продолжительностью около 20 минут, цель которого - вызвать состояние, похожее на сон, с помощью релаксационных внушений, которые затем определяются как гипноз, например: “Я собираюсь дать вам несколько инструкций, которые помогут поможет вам расслабиться и постепенно войти в состояние гипноза. […] Вы станете гораздо более сонливым. Скоро вы будете крепко спать [...]” (Шор и Орн, 1962, с. 6). Упоминание о сне имеет исторические причины. Со времен появления терминов “искусственный соманмбулизм” (искусственно вызванное пробуждение во сне) в романтический период и “Нейропнологии” Брейда (1843) (неврологический сон) слово “гипноз” (греч. "сон") стало общепринятым, и его часто приходилось объяснять, например, что оно не имеет ничего общего с естественный сон (Эванс, 1972).3 Тем не менее, индукция хорошего мышечного расслабления имеет смысл для состояния гипноза, поскольку позволяет уменьшить мышечное напряжение и, таким образом, растворить телесное эго, “минимальную феноменальную самость” (Бланке и Метцингер, 2009) в качестве введения к опыту того, что Вайценхоффер (1974) назвал “классическим эффектом внушения”: пока у кого-то есть опыт (здоровой) телесной автономии и ощущение того, что он/она может добровольно поднять руку как физически активный субъект или “Эго”, он /она не будет воспринимать это как “гипнотическое” — в отличие от переживания непроизвольности, то есть того, что рука поднимается сама по себе, хотя телесное “Эго” больше не воспринимается сознательно. В первом случае человек следует “инструкции”, во втором случае он реагирует на “предложение” (Peter, 1996). Аналогично этому различию между произвольной и непроизвольной двигательной реакцией (Peter et al., 2012), можно провести различие между произвольным воображением и гипнотической иллюзией или галлюцинацией: если кто—то сознательно представляет себе то, что предлагается во время управляемого воображения, и осознает, что он/она следует внушениям - и может самостоятельно решать, хочет ли он/она этого — это называется воображением. Однако, как только чувство свободы воли (SoA) (Polito et al., 2014; Хаггард, 2017), то есть самоощущение, отступает, человек перестает активно и произвольно что-либо воображать, а только пассивно, непроизвольно и некритично видит, слышит или чувствует то, что “предлагает" другой человек” (в латинском значении “скользить снизу”, см. выше) воображение превращается в гипнотическую галлюцинацию, воспринимаемую как очевидная. Таким образом, понимаемый в этом смысле гипноз можно определить следующим образом:
“Гипноз можно определить как искусство создания альтернативной реальности с помощью воображения, которое, в идеале, должно восприниматься как галлюцинация или иллюзия. […] Чем более интенсивной и реальной (очевидной) ощущается эта альтернативная реальность и чем чаще она переживается в форме гипнотических явлений (то есть галлюцинаций, иллюзий и непроизвольных реакций), тем больше вероятность того, что нормальная реальность будет отвергнута или диссоциирована, частично или в целом, во время состояния транса; и, скорее всего, терапевтически значимые элементы этой альтернативной реальности в конечном итоге будут внедрены в повседневную жизнь. Таким образом, загипнотизированные пациенты смогут лучше переносить вызывающие отвращение медицинские процедуры или, в ходе гипнотерапии, смогут изменить свои чувства, восприятие и поведение.” (Питер, 2015b, стр. 458)
Непредвзятое, непроизвольное принятие внушений всегда считалось отличительной чертой гипноза, но часто также рассматривалось как негативная характеристика, а именно как потеря контроля. Вопрос о том, возможна ли такая потеря контроля, вызванная внушением и гипнозом, в обычной повседневной жизни, и находится ли загипнотизированный человек в беспомощной зависимости от гипнотизера, широко обсуждался в 19 веке (Льежуа, 1884) и неоднократно обсуждался впоследствии (например, Барбер, 1961; Орн и Эванс, 1965; Питер, 2015c), но скорее вне психотерапевтического и медицинского контекста. Однако в рамках этого терапевтического контекста пациенту может быть полезно или даже необходимо покинуть психопатологические части своей невротической или психосоматической “повседневной личности”, чтобы обрести новые перспективы и новые эмоциональные переживания и, таким образом, временно позволить себе своего рода “чужой контроль”. В классическом суггестивном гипнозе это было исключительно терапевтической компетенцией психотерапевта, пока в рамках гипнотерапевтического подхода Милтона Х. Эриксона (Beahrs, 1977; Short, 2021), старая романтическая концепция “бессознательного” была вновь задействована как метафора позитивных бессознательных ресурсов пациента, однако на этот раз не как трансличностная концепция, как в немецком романтизме начала 19-го века, а в соответствии со временами гуманизма. в конце 20—го века - как межличностная “терапевтическая терция” (Питер, 2002).
2.5 Существует ли особое состояние гипноза или нет?
Использование позитивного опыта и знаний о “бессознательном” требует того, чтобы позволить повседневному эго отдохнуть и не использовать его обычные функции. Среди гипнотерапевтов это обычно называют сознательно-бессознательной диссоциацией, ключевой концепцией, которую также отстаивал Милтон Х. Эриксон:
“Глубокий гипноз - это такой уровень гипноза, который позволяет субъектам действовать адекватно и непосредственно на бессознательном уровне осознания без вмешательства сознательного разума”. (Эриксон, 1952, стр. 146, выделено курсивом в оригинале)
Диссоциация относится к основному и одному из старейших понятий в истории гипноза: в состояниях транса, после ритуалов изгнания нечистой силы (Гасснер, 1774), животного магнетизма (Месмер, 1775), романтического сомнамбулизма (Пюисегюр, 1784) и, наконец, гипноза (Брейд, 1843) люди всегда чувствовали более или менее четко “диссоциировались” от аспектов своей повседневной личности и, соответственно, также вели себя более или менее “диссоциированно”.
Формально диссоциация понимается как разделение психических функций, таких как мысли, чувства и переживания (и связанное с ними поведение), которые обычно воспринимаются как связанные друг с другом или интегрированные в поток сознания. Они определяют физическую и психическую автономию (здорового) индивида. Неконтролируемые, тяжелые формы диссоциации встречаются при психических расстройствах (Kihlstrom et al., 1994); в контролируемой форме диссоциация представляет собой переживание гипноза и гипнотических феноменов. Гипнотические феномены соответствуют психопатологическим симптомам в феноменологических терминах (ср., Gruzelier et al., 2004), но существенно отличаются от них тем, что они поддаются передаче и, следовательно, контролю (Peter, 2023d).
Феномен диссоциации уже был описан Джанет (1889) как дезагрегация и далее дифференцирован Хилгардом (1977) в его теории нео-диссоциации как расщепление функций эго, а также другими, последовавшими за ним (например, Бауэрс, 1991; Вуди и Бауэрс, 1994; Джеймисон и Вуди, 2007). С тех пор диссоциация стала основной концепцией теорий, постулирующих гипноз как особое необычное состояние сознания, и, как показано на рисунке, подверглась энергичной критике со стороны социокогнитивных негосударственных теоретиков (например, Барбер и Уилсон, 1977). Степень, в которой люди могут испытывать диссоциацию в виде передаваемых и контролируемых гипнотических феноменов, сильно варьируется у разных людей и обычно называется гипнотизируемостью. Ниже это будет рассмотрено более подробно.
В следующем разделе представлены экспериментальные данные, подтверждающие гипотезу о гипнозе как особом состоянии сознания.5 Однако они были получены только от людей, легко поддающихся гипнозу, потому что только они способны на это, а не те, кто поддается гипнозу с низкой степенью. Макгеаун и др. (2009) и Маццони и др. (2013) показали, что введение в гипноз имело значительные субъективные эффекты в отношении зрительных галлюцинаций, но лишь незначительно влияло на объективные реакции; решающим фактором для объективной реакции была гипнотизируемость. Тем не менее, авторы подчеркивают роль наведения гипноза: оно помогает людям с высокой степенью внушаемости лучше сосредоточить свое внимание и когнитивные ресурсы на соответствующей гипнотической задаче. Однако важным фактором в исследовании Маццони и др. (2013) было “скрытое” особое экспериментальное состояние, с помощью которого авторы смогли доказать, что на самом деле существует особое состояние сознания, которое можно отнести к гипнозу. Ранее известный теоретик негосударственного права Ирвинг Кирш не мог не “пересмотреть свою позицию по вопросу измененного государства” (Кирш, 2011, с. 355). Испытуемые с высокой степенью внушаемости6 не только сообщили, что после сеанса гипноза они чувствовали себя загипнотизированными, но и продемонстрировали эффект индукции нейрофизиологически: в периоды отдыха между заданиями на галлюцинацию у них снижалась активность медиопрефронтальных отделов сети режима по умолчанию (DMN) (Raichle, 2015)..7 Это отключение DMN коррелировало как с субъективно воспринимаемой глубиной гипноза, так и с четкостью зрительных галлюцинаций: чем ниже активность в DMN, тем сильнее гипноз., чем глубже испытуемые погружались в гипноз и тем отчетливее они воспринимали положительные или отрицательные галлюцинации (во время выполнения визуальных тестовых заданий). С другой стороны, у испытуемых с низкой степенью внушаемости эта деактивация наблюдалась не в DMN, а в таламусе, что указывает на то, что они просто расслаблялись. Это отключение DMN у сильно внушаемых субъектов после введения в гипноз, которое также было обнаружено в других исследованиях гипноза, например, Deeley et al. (2012) или McGeown et al. (2015), теперь можно интерпретировать как признак гипнотического состояния, поскольку оно “создает отличительный и уникальный паттерн активации мозга у людей с высокой степенью внушаемости, который отличается от тех, которые наблюдаются у людей с низкой степенью внушаемости” (Mazzoni et al., 2013, с. 405).
Эти результаты были подтверждены Jiang и соавторами (2017), которые обнаружили снижение связи между дорсолатеральной префронтальной корой (DLPC), которая является частью исполнительной сети, и частями теменной части головного мозга, задней поясной извилиной (PCC): “Это подтверждает представление о гипнозе как о способе воздействия. другое состояние сознания, а не пониженный уровень возбуждения” (Цзян и др., 2017, с. 4091). Эти результаты DMN подтверждают гипотезу о гипофронтальности (Dietrich, 2003). Сниженная активность DMN может быть истолкована как то, что во время гипноза у людей, подверженных сильному гипнозу, опускаются те когнитивные действия, которые связаны с самореферентными представлениями о себе и оценочным анализом собственного образа. Эта дезактивация, особенно медио-фронтальной DMN, в частности, сделала бы снижение эмпатии понятным (ср. Дамасио, 1994), что объяснило бы социально неприемлемое поведение при сценическом гипнозе (Пэррис, 2016). “Это означает, что загипнотизированный человек испытывает уменьшенную репрезентацию повседневного эго, а также измененную репрезентацию тела, и его внимание сосредоточено исключительно на внушениях или идеях, а не просто расслаблено и сонно” (Revenstorf, 2023, стр. 44). Однако это “снижение репрезентации повседневного эго” является лишь одной из возможных интерпретаций результатов DMN. Согласно другой интерпретации, снижение DMN указывает на то, что испытуемые интерпретировали ситуацию гипноза как целенаправленную задачу в обычной повседневной жизни:
“Снижение активности в обычном режиме связано с повышением целенаправленной активности в повседневной жизни и, следовательно, также согласуется с нашей гипотезой о том, что целенаправленная, стратегическая и, возможно, неосознаваемая умственная деятельность может играть определенную роль в гипнотическом реагировании, так же как и в повседневной жизни”. (Линн и др., 2015, стр. 322, выделено курсивом)
Однако это признание “бессознательной ментальной активности”, в свою очередь, может быть понято в смысле пониженной активности повседневного эго и тогда снова согласуется с тезисом о гипотетичности. При пониженной активности DMN можно было бы получить объективный показатель гипноза, который, однако, требует высокой гипнотизируемости как особой внутриличностной характеристики и, следовательно, применим только к людям, в высокой степени поддающимся гипнозу, т.е. примерно к четверти, максимум к трети пациентов или пробандов. Способность этих людей к гипнозу, очевидно, связана с особым, нейрофизиологически определяемым состоянием сознания во время гипноза (см. также Каллио и Ревонсуо, 2003).
Представленные исследования по визуализации головного мозга были проведены на основе сенсорных, особенно визуальных, явлений, которые интересны сами по себе (см. также Kosslyn et al., 2000). Даже без связи с DMN изменения в мозге также были продемонстрированы при акустических (Szechtman et al., 1998) и моторных явлениях (например, Cojan et al., 2009; Pyka et al., 2011; Burgmer et al., 2013), которые приводят к разделению или разъединению из областей мозга, которые обычно, то есть без гипноза, взаимодействуют на видимом уровне. Эти исследования подтверждают теорию гипноза о диссоциации. Изменения в мозге, вызванные гипнозом, также были продемонстрированы с использованием связанных с событиями потенциалов мозга, например, для наиболее важных сенсорно-аффективных явлений, таких как обезболивание (как разновидность негативной кинестетической галлюцинации) (Miltner and Weiss, 2007; Franz et al., 2024), для негативных акустических эффектов (Franz et al., 2020) и при негативных визуальных галлюцинациях (Franz et al., 2021), а также при чисто когнитивных явлениях, таких как постгипнотические внушения (Zahedi et al., 2020; 2023b).
Эти исследования также показывают, что гипнотические феномены основаны на нисходящих правилах, которые способны перезаписывать восходящие сигналы текущего сенсорного ввода (Landry et al., 2017; Terhune et al., 2017), но только у людей, подверженных сильному гипнозу. Это может привести к переходу от левополушарных процессов к правополушарным - опять же, только у гипнотизируемых с высокой степенью, а не с низкой степенью - как указал Грузелье (2004) и подтвердил Найш (2010) или Ланфранко и др. (2021). Еще предстоит выяснить, насколько новаторской является новейшая теория гипноза Мартина и Пачери (2019) и Захеди с соавторами. (2023a), который основан на модели прогнозирующего кодирования Фристона (2018), обеспечит.
2.6 Поддаваемость гипнозу
Люди в разной степени ощущают два критерия гипноза - непроизвольность и очевидность (Питер, 2015b); непроизвольность и очевидность определяют изменение чувства свободы воли (SoA), которое определяет субъективное восприятие гипноза. Более или менее выраженная интрапсихическая способность делать это называется здесь гипнотизируемостью.
Предшественник Месмера Гасснер (Peter, 2005), сам Месмер и многие его последователи в истории гипноза уже описывали различия в способности своих пациентов следовать внушениям (Peter, 2024). Гипнотическая восприимчивость, гипнотическая внушаемость или гипнотизируемость поддаются систематическому исследованию со времен Халла (1933) и Хилгарда (1965). Это личностная характеристика, которая остается стабильной на протяжении всей жизни (Морган и др., 1974). Еще предстоит доказать, является ли нормальное распределение (10-25% хорошо поддающихся гипнозу, 10-25% плохо поддающихся гипнозу, а остальные более или менее поддаются гипнозу), выявленное в многочисленных исследованиях, преимущественно среди студентов, репрезентативным для населения в целом (Питер и Робертс, 2022). Например, при использовании сокращенной версии HGSHS-5:G (Riegel et al., 2021), которая содержит только 5 элементов вместо 12 в HGSHS:A (Shor and Orne, 1962) и, таким образом, представляется значительно более короткой и более подходящей для клинических исследований, наблюдалось неравномерное распределение баллов: правый перекос (более высокие показатели поддаваемости гипнозу) у участников конгресса по гипнозу (Wolf et al., 2022) и левый перекос (менее высокие показатели поддаваемости гипнозу) у пациентов. Эти результаты более подробно проанализированы в другой статье, посвященной этой теме исследования (Zech et al., 2024). Корреляция с другими чертами личности неопределенна. Однако “гипнофильные” люди, то есть люди, которые в целом интересуются гипнозом, демонстрируют высокий уровень шизотипического стиля личности, тем более, чем более они поддаются гипнозу (см. также Джеймисон и Грузелье, 2001). Целый ряд исследований показывает, что в этом контексте мы можем говорить о homo hypnoticus (Питер и др., 2014; Питер и Бебель, 2020; Вольф и др., 2022; Питер и Вольф, 2023).
Гипнотизируемость обычно проверяется после введения в состояние гипноза путем демонстрации гипнотических явлений различной сложности. Феноменологически гипнотические явления можно разделить на четыре группы (Питер, 2023 г.).:
1. Прямые моторно-кинестетические феномены, основанные на расслаблении мускулатуры, такие как опускание головы или вытянутой руки, могут быть осознаны почти всеми людьми. Более сложными являются активные моторно-кинестетические феномены, требующие непроизвольного повышения мышечного тонуса, такие как левитация рук (Blakemore et al., 2003; Peter et al., 2012, 2013). И еще более сложными, т.е. достижимыми для еще меньшего числа людей, являются двигательные “проблемы”, когда предполагается, что, например, вытянутая рука больше не может произвольно сгибаться или рука, лежащая на коленях, больше не может быть поднята (Cojan et al., 2009; Pyka et al. и др., 2011). Критерий осознанности (SoA) играет решающую роль в непроизвольности, поскольку авторство также означает, в частности, способность добровольно использовать собственные скелетные мышцы.
2. Критерий очевидности важен для сенсорно-аффективных явлений. Они воздействуют на все пять органов чувств и должны восприниматься как можно более наглядно, то есть в смысле положительного или отрицательного визуального (Косслин и др., 2000), акустического (Шехтман и др., 1998), кинестетического (проприо- и интероцептивного) восприятия (Рейнвилл и др., 1997; Дербишир и др., 1997). и др., 2004; Raij et al., 2005), обонятельные или вкусовые галлюцинации или иллюзии.
3. Чисто когнитивные феномены относятся к феноменам амнезии и постгипнотическим внушениям (Kihlstrom, 2021; Zahedi et al., 2023a). (Обычно сенсорно-аффективные феномены представлены не отдельно, а в общей группе с когнитивными феноменами8.)
4. Чувство самостоятельности (SoA), а также непроизвольность и очевидность особенно важны для иллюзий идентичности, которые не включены в известные шкалы гипнотизируемости, вероятно, потому, что ими владеют лишь очень немногие гипнотизируемые люди, так называемые виртуозы гипноза, и могут быть опасны для уязвимых людей (Ревенсторф и другие). Питер, 2023). Они касаются более серьезных изменений в идентичности “эго”, то есть моделирования психотических или неврологических расстройств, но определенно проявляются в сценическом гипнозе, который иногда приводит к серьезным проблемам (например, Кляйнхауз и др., 1984; Грузелье, 2004). Эти явления систематически изучались австралийской исследовательской группой (например, Connors et al., 2015; Coltheart et al., 2018).
Около 80-90% выборки могут успешно справиться с моторно-кинестетическими тестовыми заданиями, только 10-20% могут продемонстрировать когнитивные феномены, еще меньше - галлюцинации идентичности, а остальные более или менее хорошо реагируют на сенсорно-аффективные феномены. В зависимости от количества решаемых задач они обычно делятся на гипнотизируемые с низкой, средней и высокой степенью выраженности. Классические тесты на способность к гипнозу используют дихотомическую оценку, основанную на критериях непроизвольности и очевидности (например, рука должна была действительно подняться во время левитации, одного воображения недостаточно). С другой стороны, более новая шкала гипнотизируемости Элкинса (EHS) (Elkins, 2017) позволяет проводить более дифференцированную оценку, не требуя абсолютизации критериев непроизвольности и очевидности, а также допускает образное представление заданий, но оценивает их ниже. Еще одним преимуществом EHS является то, что при ок. 30 мин, это требует лишь вдвое меньше времени, чем классические шкалы Стэнфорда и Гарварда (SSHS, Вайценхоффер и Хилгард, 1959; HGSHS, Шор и Орн, 1962).
По аналогии с научным дискурсом по вопросу о том, является ли гипноз особым состоянием сознания или просто результатом культурно обусловленного социального взаимодействия, в 1980-х и 1990-х годах была проведена серия исследований, посвященных вопросу о том, является ли способность к гипнозу на самом деле устойчивой, генетически детерминированной чертой (Morgan, 1973), или же она может быть вызвана другими факторами. также можно тренировать как обычную человеческую способность, как пытались доказать Спанос и др. (1983). На сегодняшний день результаты этих исследований, вероятно, можно резюмировать следующим образом: обучение гипнозу, безусловно, помогает тем, у кого низкая гипнотизируемость, но не приносит пользы тем, у кого высокая гипнотизируемость, что подтверждено Рашем и Корди (2023, этот выпуск).
Гипнотизируемость - это переменная пациента, которая является уникальной для измерения в психотерапии, поскольку не существует инструментов для определения других психотерапевтических процедур, таких как психоанализ или поведенческая терапия. По аналогии с классической фармакологической моделью, в психотерапии долгое время предполагалось, что определенная психотерапевтическая процедура одинаково эффективна для всех пациентов. Это отношение вот-вот изменится в общей психотерапии (см., например, Beutler et al., 2016; Heinonen et al., 2022), но оно также лишь частично учитывается в гипнозе. В экспериментальных исследованиях гипноза измерение гипнотизируемости является стандартным, поскольку только таким образом можно сопоставить предполагаемые эффекты с гипнозом в контролируемых условиях. С другой стороны, в клинических исследованиях, а тем более в гипнотерапевтической практике, такими измерениями обычно пренебрегают. В международном опросе профессионалов, использующих клинический гипноз, только 26,6% оценили способность к гипнозу как “важную или чрезвычайно важную для терапевтического успеха” (Palsson et al., 2023, с. 104). Часто приводится причина, по которой это измерение может стать дополнительным бременем для пациентов или что оно в любом случае мало что даст для выяснения различий. В первом метаанализе исследований по гипнотической анальгезии Монтгомери и др. (2000), например, обнаружили значительную корреляцию между гипнотизируемостью и эффектом (величина эффекта для гипнотизируемых с высокой степенью d = 1,22, для гипнотизируемых со средней степенью d = 0,64, для гипнотизируемых с низкой степенью d = 0,10). Однако Монтгомери и соавт. (2011) сравнили эти впечатляющие цифры в более позднем мета-анализе рандомизированных клинических исследований (РКИ): хотя существовала значительная взаимосвязь между способностью к гипнозу и эффектом лечения, вклад гипнотизируемости в объяснение различий составлял всего 6%. Однако из 10 включенных исследований только три были связаны с психическими расстройствами и с небольшим числом пациентов (N = 32, 20 и 24) в группах гипноза. В целом, это проливает свет на все еще нестабильную ситуацию с исследованиями гипноза, имеющими отношение к психотерапии, но также ставит под сомнение вывод авторов, на который ссылаются некоторые исследователи клинического гипноза, когда утверждают, что гипнотизируемость не нуждается в измерении: “Результаты [...] поднимают вопрос об общей полезности оценки гипнотической внушаемости в клинических условиях” (Montgomery et al., 2011, с. 303). Вывод, скорее, должен быть таким: существует потребность в (1) значительно большем количестве исследований, связанных с психотерапией, которые (2) соответствовали бы сегодняшним стандартным критериям РКИ и (3) охватывали бы такое большое количество пациентов, чтобы переменная пациента "гипнотизируемость" стала заметной в качестве модератора наряду со многими другими терапевтическими переменными. В самом последнем исследовании, проведенном Fuhr et al. (2021) у определенно большего числа пациентов (n = 78 и 74) была измерена гипнотизируемость, но, к сожалению, она не была связана с эффектом гипнотерапии, применяемой при депрессии [который был так же хорош, как и золотой стандарт лечения депрессии, когнитивно-поведенческая терапия, которая все еще была очевидна спустя три с половиной года (Fuhr и др., 2023b)]. С другой стороны, в самом последнем исследовании, проведенном этой исследовательской группой (Fuhr et al., 2023a, этот выпуск), было слишком мало пациентов, чтобы можно было достоверно измерить способность к гипнозу. Из-за недостатка данных способность к гипнозу, к сожалению, также не была учтена в мета-анализе, проведенном Milling et al. (2019), в котором был обнаружен средневзвешенный эффект в размере 0,71 в 13 исследованиях по лечению депрессии с помощью гипноза, что свидетельствует о том, что средний участник, получавший гипноз, демонстрировал более выраженный эффект. улучшение по сравнению примерно с 76% участников контрольной группы.
До тех пор, пока не появятся новые значимые исследования, психотерапевты, работающие с гипнозом, могут только на основании своего субъективного опыта сообщать о том, что гипнотизируемость их пациентов в ходе и результатах гипнотерапии имеет важное значение, которое не следует недооценивать, поскольку она приносит реальную пользу многим из тех, кто поддается гипнозу в умеренной степени, но прежде всего тем, кто они очень поддаются гипнозу.
Однако способность к гипнозу играет важную роль не только в рамках гипнотерапии, например, в доказанной функциональной эквивалентности между воображением (т.е. галлюцинациями) и восприятием у людей, сильно поддающихся гипнозу (Сантарканджело и др., 2010; Ибаньес-Марсело и др., 2019). Согласно Маллогги и Сантарканджело (2023), такая функциональная эквивалентность может также привести к улучшению результатов тренировки воображения у неврологических пациентов. По мнению этих авторов, особый тип обработки информации у людей, поддающихся гипнозу, также может привести к большей устойчивости к травмам головного мозга; их более адаптивные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные функции могут способствовать снижению восприимчивости к сосудистым заболеваниям и позволяют персонализировать фармакологические методы лечения боли.
3 Гипноз в медицине
Переменная терапевта “способность к гипнозу”, то есть способность убедительно вызывать гипноз и работать с явными гипнотическими явлениями, еще совсем не исследована. Это особенно актуально для применения в медицине, тем более что коммуникативные техники и стратегии взаимодействия редко являются частью медицинского обучения, но играют важную роль в том, как врачи общаются со своими пациентами. Особенно, если кто-то не хочет проводить явные и отнимающие много времени сеансы гипноза в медицине, а скорее стремится к широкому использованию специальных “гипнотических” или “суггестивных” коммуникаций и вмешательств, например, внушение о переносе в безопасное место и переосмыслении беспокоящих шумов для хирургического вмешательства в местных условиях. или регионарная анестезия, важно предлагать ее всем пациентам без предварительного тестирования, даже если эффект может быть разным. В этом смысле “гипноз” приобретает все большее значение в медицине.Как правило, ситуация с исследованиями гипноза в медицине лучше, чем в гипнотерапии. Например, в текущем обзорном обзоре Hagl (2023a) перечислены 11 РКИ, посвященных неотложным медицинским вмешательствам, за 2022 год; из 14 РКИ, посвященных хроническим жалобам, только пять РКИ касаются психологических жалоб или поведенческих проблем (тревожность при тестировании, отказ от курения, симптомы отмены, ожирение), в то время как остальные девять относятся к чисто медицинским проблемам. Здесь часто использовались относительно короткие вмешательства (до трех сеансов) или даже просто аудиозаписи для самогипноза без терапевтического контакта. Подробный мета-анализ, проведенный Rosendahl и соавторами (2023) за последние 20 лет, подтверждает это впечатление. Очевидно, что временные, кадровые и финансовые затраты, связанные с медицинским гипнозом, гораздо более управляемы, а условия обследования гораздо легче контролировать, чем при психотерапевтическом обследовании.
Классической и, вероятно, наиболее изученной областью применения медицинского гипноза является боль. До введения эфира в 1846 году и хлороформа в 1847 году первичная форма гипноза, месмеризм, уже была подробно описана как успешная техника Эллиотсоном (1843) и Эсдейлом (1846), но интенсивно исследовалась более 100 лет спустя Эрнестом Р. Хилгардом и другими (Hilgard и Хилгард, 1975). Даже сегодня гипноз по-прежнему является важной областью применения для лечения боли (Эриксон, 1967; Дженсен, 2011; Peter, 2019), что отражено в обзорных работах (Pathak et al., 2020) и мета-анализах (Montgomery et al., 2000; Thompson et al., 2019; Milling et al., 2021; Merz et al., 2022). Гипноз (Häuser et al., 2016) или терапевтическая коммуникация, основанная на принципах гипноза, также могут быть эффективны во время неприятных медицинских процедур. В этом отношении широко известны обширные исследования Эльвиры Ланг (например, Lang et al., 1996, 2021) или Элизабет Файмонвилл (например, Faymonville et al., 1997, 1999) и Эрнила Хансена (например, Hansen et al., 2023). Самый последний мета-анализ, проведенный Холлером и соавт. (2021) о гипнозе у взрослых, подвергающихся хирургическим вмешательствам, также подтверждает положительный эффект гипноза. Исследования подтверждают практический опыт повседневной клинической практики:
“Дополнительное использование гипноза до, во время или после хирургической или диагностической процедуры с местной или общей анестезией снижает как эмоциональный стресс, связанный с процедурой, так и связанную с ней боль. Это также сокращает использование медикаментов и продолжительность операции и периода выздоровления, в каждом случае с небольшими или средними эффектами по сравнению со стандартным медицинским лечением”. (Hagl, 2023b, стр. 756 f)
Анализ затрат также показывает значительный потенциал экономии за счет дополнительного использования гипноза: “стоимость, связанная со стандартной [т.е. внутривенной сознательной] седацией во время процедуры, составила 638 долларов по сравнению с 300 долларами за седацию при дополнительном гипнозе, что привело к экономии в размере 338 долларов на каждый случай применения гипноза”. (Лэнг и Розен, 2002, с. 375).
В любом случае, успех гипнотических вмешательств в медицинских целях был хорошо доказан рядом метаанализов (обобщенных в Hansen, 2023b). Гипноз также используется в стоматологии (Шмирер и Вольф, 2023) или в акушерстве (Хюскен-Янсен и Фиш, 2023). Франч и др. (2023) в ходе систематического обзора показали, что гипноз улучшает симптомы, вызванные онкологическими вмешательствами, и само заболевание, когда его используют квалифицированные специалисты в качестве дополнения к хорошо зарекомендовавшим себя методам лечения.
Ярким примером того, насколько успешно гипнотерапевтические вмешательства и коммуникация могут быть использованы при хирургических вмешательствах под местной или регионарной анестезией, т.е. когда пациент находится в сознании, является трепанация черепа в состоянии бодрствования, когда пациент должен находиться в сознании хотя бы временно во время операции на головном мозге для интраоперационного тестирования. В то время как стандартная процедура глубокой стимуляции мозга или резекции опухоли вблизи красноречивых областей мозга представляет собой чередование анестезии или глубокой седации с фазами бодрствования (сон-бодрствование-техника сна), пациент может выдержать эти операции в течение 5-6 часов с помощью гипнотического общения без анестетиков в соответствии с инструкцией. преимущества активного участия (Hansen et al., 2013; Zech et al., 2018). Изменения ЭЭГ, измеренные с помощью монитора глубины анестезии, были задокументированы так же, как они наблюдаются во время фармакологической седации или после введения в гипноз (Zech et al., 2023). Поскольку при этом показании гипнотическое общение обычно помогает избежать применения анальгетиков и в значительной степени обойтись без них, биопсия мышц или удаление зубов не должны создавать проблем. Между тем, сообщалось также об использовании классического гипноза при этом показании (Frati et al., 2019).
На пути возвращения гипноза в медицину существует множество препятствий, некоторые из которых связаны с тем, что эти двое избрали разные пути. Хансен (2023a) проанализировал трудности и внес предложения по их преодолению: при поддержке хорошо продуманных исследований необходима более строгая научная доказательная база. Гипноз должен быть представлен в публикациях в признанных медицинских журналах, пользующихся высокой популярностью и доступностью, на медицинских конгрессах, обсуждающих клиническую помощь, и в руководствах по лечению. Помимо того, что гипноз является исключительным методом лечения для избранных пациентов, он может обеспечить лучший уход за всеми пациентами в повседневной медицинской практике.
3.1 Необходима ли индукция гипноза для медицинских целей?
Несмотря на очевидные преимущества, гипноз не использовался и до сих пор недостаточно используется в медицине. Мы можем только строить догадки о причинах этого. Одна из этих причин, безусловно, очень прагматична, а именно продолжительность сеанса гипноза. Это требует времени, которого, как правило, нет в повседневной медицинской практике. Например, вводные внушения по классическим шкалам гипнотизируемости длятся до 20 минут. Для большинства людей это обычное время для глубокого физического расслабления, чтобы, в идеале, их телесное эго, их “минимальная феноменальная самость” (Бланке и Метцингер, 2009), могло раствориться и, как следствие, их чувство свободы воли (SoA) могло измениться. Это изменяет привычное повседневное сознание с его оценочной, целевой или эгоцентрической ориентацией и создает сосредоточенное внимание, что является необходимым условием для некритического принятия внушений. Это легко может быть сделано в психотерапевтической практике. Но применимо ли это также к медицинскому контексту? Эльвира Ланг, Мари-Элизабет Файмонвилль и Эрнил Хансен показали, что хороших результатов можно достичь и без предварительной явной гипнотической индукции. Ссылаясь на статью “Важность осознания того, что хирургические пациенты ведут себя как загипнотизированные” американского гинеколога Чика (Cheek, 1962a), который, кстати, был первым, кто сообщил о “бессознательном восприятии значимых звуков во время хирургической анестезии, выявляемом под гипнозом” (Cheek, 1959), Эрнил Хансен предполагает, что никаких явных признаков того, что хирургические пациенты ведут себя как загипнотизированные, не существует. введение в гипноз необходимо врачам, не говоря уже о больницах, потому что пациенты в таких ситуациях уже находятся в измененном состоянии сознания, которое похоже или идентично гипнотическому “трансу”. Во-первых, рассматривается транс, например, Хансеном и Зехом (2019) как естественную способность каждого человека, которая возникает спонтанно как “естественный транс” в регулярном (ультрадианном) ритме (Росси, 1991). Во-вторых, способность впадать в транс рассматривается как биологическая чрезвычайная ситуация и защитная реакция, которая позволяет организму получить доступ к физиологическим функциям, закрепленным в бессознательном, таким как обезболивание, сужение сосудов, диссоциация, каталепсия (рефлекс мертвеца), амнезия и многое другое (Хансен и Зех, 2019). Соответственно, особенно в острых медицинских ситуациях, таких как на месте аварии, в операционной, стоматологическом кресле, отделении интенсивной терапии, кабинете облучения, родильном зале и многих других, опытный в гипнозе медицинский персонал может регулярно наблюдать признаки транса у пациентов (Hansen and Bejenke, 2010). Это правдоподобно, поскольку в таких ситуациях самоэффективность человека снижается до уровня абсолютной беспомощности, и он зависит от эффективных действий и инструкций (“предложений”) других людей. Если способность к произвольным действиям снижена, а внимание сильно сфокусировано, это соответствует одному из обязательных условий гипноза, а именно двигательному ограничению и сенсорной депривации (Peter, 1994, 2023e), и такие ситуации, возможно, вызывают состояние ситуативной гипервнушаемости (Hull, 1933): пациенты на приеме у врача и особенно пациенты в больнице очень восприимчивы ко всей информации, положительной и отрицательной, рекомендациям о плацебо и ноцебо (Hansen и Zech, 2019; Zech и др., 2019, 2020, 2022), это относится даже к операциям под общим наркозом (Nowak и др., 2020, 2022).
Вопрос о том, коррелирует ли эта ситуативная гипервнушаемость с высокой гипнотизируемостью и/или даже требует особого гипнотического состояния “транса”, требует дальнейшего изучения, точно так же, как взаимосвязь между гипнотизируемостью и внушаемостью в целом все еще открыта для дальнейших исследований. Это объясняется тем, что способность или готовность реагировать на внушения в межличностном контексте полностью независима от гипноза и называется внушаемостью - в отличие от гипнотизируемости как внутриличностной переменной. Внушаемость в целом - это способность спонтанно реагировать на внушающее сообщение, не проверяя его содержание на точность или возможные альтернативы. Для эффективности таких общих внушений не требуется гипноз. Эта негипнотическая, образная или бодрствующая внушаемость также включает сенсорную и вопросительную внушаемость, а также реакции плацебо. Это уже было отмечено Бернхаймом (1886), подробно обсуждено Сидисом (1898), Бине (1900), Страусом (1927) или Стоквисом (1957) и позже подробно проанализировано другими (например, Гудьонссон, 1987; Георгиу и др., 1989; Лофтус и Банаджи, 1989; Георгиу, 2000). Тот факт, что люди обладают повышенной восприимчивостью к внушению, особенно в чрезвычайных ситуациях и во многих медицинских ситуациях, был описан еще в начале 20−го века: “Гипноз [...] может быть вызван удушьем или испугом, - в случае серьезных аварий или насильственных природных явлений люди проявляют отсутствие здравого смысла, паралич, отсутствие боли и безвольное повиновение” (Бергман, 1912, с. 139, выделено в оригинале). Интересно, что Бергман называет это явление повышенной внушаемости гипнозом, потому что даже сегодня люди все еще иногда говорят о спонтанном (ауто-) гипнозе или (проблемном) трансе в этом контексте, что на первый взгляд может показаться правдоподобным, но не совсем корректно с точки зрения концептуальной теории: гипноз действительно усиливает внушаемость. внушаемость (Браффман и Кирш, 1999), но не все, что повышает внушаемость, является гипнозом. Негипнотическая внушаемость (Oakley et al., 2021) и, в частности, реакция на плацебо (Kirsch, 2019) являются важными темами, особенно в медицинском контексте, которые не имеют ничего общего с гипнозом и рассматриваются отдельно.
3.2 Гипноз и транс
Хансен и Зех (2019) используют термин “транс” в контексте медицинского гипноза как нечто само собой разумеющееся и, таким образом, находятся в хорошей компании с другими “гипнофильными” профессионалами (Питер и Бебель, 2020). Термин “транс” стал обычным явлением, в частности, в немецкоязычной литературе - “Транс и цели гипнотерапии" (Revenstorf, 2023), — но в англо—американской литературе его избегают, поскольку он слишком непрозрачен, недифференцирован и даже опасен: "Миф о трансе, возможно, является прародителем всех мифов и породило множество связанных с этим мифов” (Линн и др., 2020, с. 1254) — потому что это подтверждает многие популярные заблуждения о гипнозе, которые все еще существуют. Линн и др. согласны здесь с Николасом Спаносом (1986), который, например, также использовал термин “трансовая логика”, введенный Мартином Орном (1959), только в кавычках и подвергал его широкой критике со своей социально-когнитивной негосударственной позиции.
На самом деле транс - это очень общий термин, обозначающий многие субъективные переживания. В разговорной речи термин “транс” или “трансовое” состояние относится к людям, не полностью ориентирующимся в реальности в определенных ситуациях, или, иными словами, интровертированным или “поглощенным” чем-то конкретным (Теллеген и Аткинсон, 1974). Ситуации, в которых люди оказываются “как будто в трансе”, могут быть самыми разнообразными. Можно говорить о танцевальном трансе, религиозном или экстатическом трансе, дорожном трансе, разговорном трансе, повседневном трансе или когда кто-то просто бездумно оглядывается по сторонам. Поэтому термин "транс" всегда требует определения, зависящего от контекста. Насколько люди в таких состояниях особенно открыты, восприимчивы или внушаемы к внешней информации или внушениям, зависит от социального контекста, т.е. от того, находится ли человек в контакте и коммуникации — в “раппорте” — с другим человеком. Такие трансовые состояния могут использоваться как для позитивного, так и для негативного внушения, намеренно или непреднамеренно. В клинических условиях также говорят о проблемных трансах, когда люди полностью погружены в себя и не реагируют на других, потому что они беспомощны или встревожены, например в особых медицинских ситуациях. Затем необходимо восстановить контакт и общение и предложить конструктивные, полезные рекомендации. Однако во всех этих и подобных ситуациях предварительно не проводилось явного введения в гипноз, поэтому проблематично использовать термин "транс" в целом в связи с гипнозом. По крайней мере, следует добавить прилагательное “гипнотический”, чтобы указать, что транс произошел после гипнотической индукции или, по крайней мере, в явном гипнотическом контексте.
4 Резюме
Гипноз имеет долгую историю, в течение которой его “природа” неоднократно становилась предметом ожесточенных споров, так что многие исследователи и клиницисты, особенно естествоиспытатели, рассматривали его в лучшем случае как интересную тайну, а в худшем - как незначительный эзотерический феномен, характерный только для непрофессиональных целителей и сценических гипнотизеров. В качестве дополнения к другим психотерапевтическим методам, таким как психодинамическая или когнитивно-поведенческая терапия, она иногда получала признание. Например, Научно-консультативный совет по психотерапии в Германии (WBP, 2006) научно признал гипнотерапию “методом”, что соответствует господствующему мнению международного сообщества гипнотизеров, как заявила Эрика Фромм в интервью в 1998 году: “Гипноз сам по себе не является терапия [...] для меня это инструмент, и я хотел бы сохранить его” (Питер, 1998). Такая оценка гипноза как инструмента, безусловно, справедлива для использования гипноза в медицине, где гипноз выполняет лишь вспомогательную функцию для реального медицинского лечения, но это не обязательно должно применяться к психотерапии. По крайней мере, немецкое общество клинического гипноза имени Милтона Эриксона (M.E.G.) добилось признания “гипнотерапии” в качестве независимого психотерапевтического подхода. Однако этот вопрос все еще находится на рассмотрении, поскольку отсутствуют необходимые соответствующие исследования.9 Ситуация с медицинским гипнозом иная: в настоящее время проведено достаточное количество клинических исследований, но пока они не оказывают существенного влияния на повседневную медицинскую практику. Таким образом, ситуация с клиническим гипнозом в целом по-прежнему неудовлетворительна. Еще неизвестно, насколько хорошо новое поколение клиницистов и исследователей сможет это изменить.5 Перспективы
Будет интересно следить за последними достижениями в области технологий виртуальной реальности и их влиянием на гипноз. Результаты, полученные на сегодняшний день, пока неубедительны (см. Rousseaux et al., 2020, против Terzulli et al., 2023). Сможет ли виртуальная реальность сама по себе или в сочетании с гипнозом заменить социальный контакт в рамках терапевтического альянса, предстоит выяснить (Saffy et al., 2023). То же самое относится к использованию искусственного интеллекта, который, как ожидается, вскоре будет использоваться в гипнозе. Можем ли мы, возможно, обойтись без личного терапевтического контакта в психотерапии будущего? Давайте оглянемся назад: пациенты Месмера получали целебную жидкость из Бака, который ранее был намагничен самим Месмером, с помощью железных прутьев или (в задних рядах) веревок; пациенты Пюсегюра делали то же самое с помощью пеньковых веревок, свисавших с намагниченной липы. Тот факт, что исцеление на самом деле происходило не с помощью этих лечебных устройств, а благодаря воображению пациентов — или их ожиданиям, как сказал бы Кирш (2000), — был научно доказан еще в 1784 году. Есть веские основания предполагать, что те же самые психические силы будут играть определенную роль в будущем.Следует также учитывать, что психотерапевтические знания об изменениях значительно улучшились за последние 250 лет как в рамках гипноза, так и особенно за его пределами: психоанализ, поведенческая терапия и многие подходы гуманистической психотерапии были разработаны после гипноза. Просто полагаться на силу ожидания, способности организма к самоисцелению или мудрость бессознательного с помощью мощных внушений или воображения - с гипнозом или без него — было бы наивно и больше не соответствовало бы современным стандартам психотерапевтического профессионализма, которые учитывают показания или функцию данного гипнотического вмешательства. Для анксиолитической релаксации перед медицинской процедурой и/или обезболивающего эффекта специальных представлений, вероятно, не имеет значения, проводится ли гипноз вживую или записывается на магнитофон, поскольку разница в лучшем случае незначительна, как показали Lush et al. (2021) и Rousseaux et al. (2022) продемонстрировали. Однако для более сложных психотерапевтических показаний, таких как расстройства личности или хронически закрепившиеся симптомы, недостаточно ввести пациента в гипнотический транс, а затем делать внушения, укрепляющие его эго, рассказывать истории, вызывающие транс, или просто взывать к мудрости бессознательного. Такие расстройства все еще требуют и, безусловно, будут требовать специальных психотерапевтических знаний, как это давным-давно показали Милтон Х. Эриксон (Эриксон и Росси, 1979) или Джанет (1889, 1897). Известно, что и Джанет, и Эриксон прилагали постоянные усилия к тому, чтобы заниматься осознанной практикой (Tracey et al., 2024) (с гипнозом или без него), а не просто полагаться на свой опыт. Таким образом, гипнотерапия также должна будет развиваться дальше, и это будет продолжать бросать вызов творческим способностям реальных людей. Совсем недавно Wilhelm-Gößling и соавторы (2020) создали руководство по высокодифференцированной гипнотерапии для РКИ-исследования депрессии, проведенного Fuhr и соавторами (2021). Таким пациентам, вероятно, также потребуется хорошее терапевтическое взаимопонимание в будущем, как правило, в психотерапии (Heinonen et al., 2022), а также в гипнотерапии (Peter and Revenstorf, 2018; Varga, 2021), где терапевты в идеале также должны быть чувствительны к переживаниям привязанности пациентов (Varga and Kekecs, 2014; Эгози и др., 2023; Ди Филиппо и Перри, 2024). Даже при дистанционной онлайн-терапии, которая часто практиковалась во время пандемии Covid, пользователи с надежной привязанностью к Интернету демонстрировали лучший терапевтический альянс, чем те, у кого была ненадежная привязанность (Меркадаль Ротгер и Кабре, 2022). Сомнительно, способны ли аватары, оснащенные искусственным интеллектом, достичь этого (Grodniewicz and Hohol, 2023), равно как и то, смогут ли эти аватары адаптироваться к соответствующей гипнотизируемости своих пациентов. Можно предположить, что по-прежнему будет существовать определенное количество людей, которые в высокой степени поддаются гипнозу и чей нейрофизиологический состав выходит за рамки ожиданий и воображения. Таким образом, люди, способные к гипнозу, по-прежнему будут представлять интерес не только для науки (например, Сантарканджело, 2024), но и для медицины из-за повышенной внушаемости пациентов. Гипнотизируемость, вероятно, также играет большую роль в психотерапии в целом, чем это обычно предполагается. В частности, в гипнотерапии людям, в высокой степени поддающимся гипнозу, необходимо прямо сказать, что они должны погрузиться в гипноз, а не просто расслабиться (Ганди и Оукли, 2005). Традиционной инструкцией/внушением для этого является введение в гипноз. Методы наведения гипноза бесполезны для слабогипнотизируемых, в то время как для среднегипнотизируемых они, безусловно, полезны. Последние, однако, нуждаются в более интенсивном гипнотическом контакте (Линн и др., 1991), а также в более сложных внушениях (Сабо, 1996), подобных тем, которым обучают в эриксоновской гипнотерапии. Они также могут извлечь пользу из виртуальной реальности (Engelhardt et al., 2019).
Гипноз является частью социальной культуры западного мира уже около 250 лет. Несмотря на некоторые неверные представления о его природе и возможностях, мнение населения в целом о гипнозе кажется положительным или, по крайней мере, нейтральным (Palsson et al., 2019). С точки зрения научного признания, гипноз за свою 250-летнюю историю пережил бурные взлеты и падения. Примерно с середины 20-го века гипноз стал предметом серьезных научных исследований, но в основном в его экспериментальной форме. Как показано, еще многое предстоит сделать для улучшения научных доказательств эффективности клинического гипноза в психотерапии и психосоматике, а также его практического применения в медицине.