Что на самом деле плохого в когнитивно-поведенческой терапии психоза?

Для людей с психотическими расстройствами, не поддающимися медикаментозному лечению, такими как слуховые галлюцинации, психологическая терапия, называемая когнитивно-поведенческой терапией психоза (КПТ), стала стандартным рекомендуемым методом лечения в рекомендациях по клинической практике (например, Крейенбюль и др., 2010; Национальный институт здоровья и клинического мастерства [НИЦЦА], 2014). Однако в последние несколько лет разгорелись бурные дебаты относительно одобрения CBTp в качестве научно обоснованной практики, причем некоторые утверждают, что доказательства в ее пользу были “перепроданы” (McKenna and Kingdon, 2014). В дополнение к их более раннему противоречивому обзору (Lynch et al., 2010), в котором утверждалось, что нет доказательств эффективности CBTp в “хорошо проведенных” исследованиях, недавний мета-анализ, проведенный Jauhar et al. (2014), привел к чуть менее пессимистичному выводу о том, что терапевтический эффект CBTp был только в небольшом ассортименте. Это совпало с продолжающейся рекомендацией CBTp о регулярном проведении исследований в руководстве NICE 2014 года, что привело к дискуссиям, опубликованным в нескольких журналах, и шквалу дальнейших мета-анализов, в которых анализировались различные варианты характеристик и показателей испытаний. Эти мета-анализы позволили сделать более оптимистичные выводы о том, что CBTp демонстрирует хорошие эффекты при галлюцинациях (van der Gaag et al., 2014), при общих психотических симптомах у людей с сохраняющимися симптомами (Burns et al., 2014) и прямо контрастирует с другими вмешательствами (Turner et al., 2014).

В ходе борьбы с метаанализом дебаты были сосредоточены на том, какие данные следует включать в расчеты величины эффекта: например, следует ли включать исследования с различными целями вмешательства, следует ли смешивать исследования, проводимые во время острого психоза, с персистирующим психозом, и следует ли проводить как групповое, так и индивидуальное вмешательство. должны быть включены (Берчвуд и др., 2014; Бернс и др., 2014; Мюзер и Глинн, 2014; Питерс, 2014). Также подвергалась критике чрезмерная концентрация внимания на общей тяжести психотических симптомов после лечения в качестве основного результата (например, на таких показателях, как шкалы положительных и отрицательных симптомов, PANSS), когда имеются более веские доказательства воздействия на конкретные показатели симптомов (Peters, 2014; van der Gaag et al., 2014), и в последующие периоды наблюдения (Peters, 2014), и когда, в любом случае, CBTp в первую очередь нацелен на эмоциональное воздействие психотических переживаний, а не на их наличие или частоту (Birchwood et al., 2014).

Помимо обсуждения размера эффекта

Эта дискуссия была полезной для привлечения внимания к необходимости критического мышления в этой области. Однако в настоящем документе утверждается, что при обсуждении вопроса о том, какие данные включать в анализ и как их интерпретировать, необходимо учитывать некоторые фундаментальные ограничения использования широких протоколов CBTp в качестве объекта исследования, и подчеркивается, что в ходе всей этой дискуссии были упущены некоторые потенциально более фундаментальные ограничения того, что CBTp предоставляет в качестве вмешательства для обычная практика.

Термин “когнитивно-поведенческая терапия психозов” появился в 1990-х годах в контексте того, что ряд исследователей начали изучать применение психологических методов, помогающих людям справляться со своими психотическими симптомами. В то время это было полезно для объединения ряда схожих подходов, объединенных прагматической направленностью на уменьшение воздействия симптомов и использованием методов когнитивно-поведенческой традиции, таких как обучение различным навыкам реагирования на симптомы и реструктуризация оценок, связанных со стрессом. Таким образом, внедрение CBTp послужило полезной цели в определении новой литературы, в разработке руководств по терапии для РКИ и, в конечном счете, в предоставлении данных для мета-анализа, которые легли в основу руководящих принципов. Однако по мере развития этой области концепция CBTp стала менее актуальной и более ограниченной как в качестве объекта научного исследования, так и в качестве модели обеспечения на практике.

Ограничения протокола CBTp как объекта научного исследования

Одним из ключевых ограничений использования CBTp в качестве протокола исследования является уровень гетерогенности терапии в рамках исследования. В испытаниях обычно принимали участие люди с некоторой комбинацией положительных симптомов (галлюцинации, бред или и то, и другое), часто в сочетании с негативными симптомами и эмоциональными симптомами, что означает, что возможны различные цели терапии. Протоколы вмешательства также описывают различные терапевтические методы (например, улучшение способности справляться с трудностями, модификация бредовых идей, профилактика рецидивов), применяемые на основе индивидуальной формулировки случая, что затрудняет вывод о полезности и важности отдельных методов. В современной практике, по мере внедрения новых методов вмешательства, таких как использование осознанности и визуализации, CBTp представляет собой все более разнообразный набор методов вмешательства, используемых в различных комбинациях в зависимости от представления пациента.

Одним из следствий такой вариабельности в рамках испытаний является то, что испытания CBTp требуют достаточно широких показателей результатов, чтобы охватить ожидаемые (переменные) области результатов. Несмотря на то, что вариабельность в рамках исследования позволяет оценить такие общие результаты, как качество жизни и использование услуг, она снижает чувствительность к более непосредственным, но индивидуальным результатам, таким как дистресс, связанный с галлюцинациями или бредом, галлюцинации, связанные с выполнением команд, и влияние специфических симптомов на социальное функционирование. Это привело к чрезмерному доверию к комплексным показателям психоза, таким как PANSS, которые настолько широки и непрямы, что могут измерять больше факторов, на которые не направлено вмешательство, чем на то, на что оно направлено (Thomas, 2014). Такие меры неизбежно будут недостаточно чувствительны к индивидуальным результатам и, как следствие, предоставят испытаниям нечто большее, чем довольно нечувствительную проверку нулевой гипотезы о том, что CBTp вообще ничего не дает. Было бы ошибочным считать величину эффекта, полученного на основе этих данных, особенно значимой.

Вторым следствием использования индивидуального подхода, основанного на разработке рецептур, является то, что исследования не позволяют выявить, какие из многочисленных компонентов вмешательства способствовали достижению результата. Например, недавний обзор методов психологического вмешательства при слуховых галлюцинациях показал, что относительно мало можно сделать выводов об относительной полезности конкретных компонентов CBTp, используемых при работе с голосами, многие предположения остаются непроверенными, и требуется гораздо больше исследований на этом уровне (Thomas et al., 2014).

Связанное с этим третье ограничение касается применимости CBTp в качестве протокола для РКИ, что контрастирует с контрольными условиями, которые соответствуют времени терапевта, аналогично использованию плацебо-контроля в испытаниях лекарственных препаратов, как утверждают Линч и др. это является признаком “хорошо проведенных” испытаний. В принципе, такой дизайн исследования мог бы обеспечить эффективный экспериментальный подход к изучению терапевтических технологий: он был бы эффективен, если бы было более четко организованное вмешательство и более четко определенный показатель результата, чтобы проверить, влияет ли конкретное содержание вмешательства на большее количество контекстуальных факторов при проведении. Однако такая степень специфичности не обеспечивается широким протоколом CBTp, в котором группа вмешательства включает в себя по-разному используемый пакет методов вмешательства, а не конкретное вмешательство. Это, в сочетании с широким измерением результатов и тем фактом, что условия контроля психологической терапии содержат больше активных компонентов, чем только плацебо/ожидание, означает, что такие схемы, вероятно, будет очень сложно адекватно использовать.

Ограничения CBTp как модели наилучшей практики терапии

Между тем, второй ключевой вопрос касается того, насколько хорошо широкая модель CBTp, которая была в центре внимания испытаний, информирует о практике. В конечном счете, цель разработки любого вмешательства - обеспечить его реализацию. В 1990-х годах CBTp был замечательным средством, обещавшим воздействовать на симптомы, которые до этого оставались только для фармакотерапии. Однако, несмотря на то, что рекомендации по клинической практике с 2002 года поощряют регулярное проведение CBTp, по-прежнему обсуждается проблема его неэффективности (например, Farhall and Thomas, 2013; Nordentoft and Austin, 2014; van der Gaag, 2014). При объяснении этого часто утверждается, что службам необходимо лучше расставлять приоритеты в отношении психологических вмешательств. Однако, что на самом деле предлагает CBTp? CBTp в основном обеспечивает основу для адаптации существующих когнитивных и поведенческих методов к психозам, поэтому в первую очередь подходит для применения практикующими врачами с продвинутым уровнем когнитивно-поведенческих навыков, как правило, клиническими психологами. Действительно, структура компетенций, описанная для CBTp (Рот и Пиллинг, 2013), указывает на высокую и эксклюзивную планку для реализации. На практике вмешательство CBTp, которое мы утвердили в качестве научно обоснованной практики в рамках РКИ, описывает протокол лечения, требующий такой высокой квалификации, что его может использовать только небольшой - и дорогостоящий — сегмент специалистов в области психического здоровья.

Более того, без понимания того, какие компоненты "черного ящика" CBTp полезны, возникает проблема либо распространения упрощенной версии CBTp среди менее подготовленных практикующих врачей, либо увеличения штата квалифицированных терапевтов. Обе попытки были предприняты с меньшим успехом, чем можно было бы ожидать. Ранние инициативы, такие как THORN в Великобритании, имели относительно слабый успех, что привело к изменениям в лечении (Couldwell и Stickley, 2007), и примечательно, что в самых последних описаниях “низкоинтенсивной” КПТ при психозах на самом деле использовались не элементы КПТ, а, скорее, поведенческая терапия. активация и градуированное воздействие (Waller et al., 2013). Между тем, недавно в Великобритании были проведены пилотные исследования, в ходе которых было изучено, возможно ли увеличить объем оказания ТОС за счет увеличения числа практикующих специалистов по ТОС. Джолли и др. (2015) недавно описали результаты на демонстрационном сайте, где в общей сложности 10 дополнительных сотрудников Национальной службы здравоохранения, занятых полный рабочий день, сосредоточились на оказании помощи в борьбе с психозами примерно 7000 пользователям услуг. Они сообщили, что в течение года им удалось добиться трехкратного увеличения числа лиц, прошедших CBTp, с подтверждением хороших результатов и высокой удовлетворенности участников. Однако, учитывая, что число родов, по имеющимся данным, увеличилось примерно на 20 случаев на одного терапевта, работающего в эквиваленте полного рабочего дня, в год, общее увеличение числа родов составило бы менее 3% от общей нагрузки. Это говорит о том, что даже при значительных инвестициях и расстановке приоритетов могут быть достигнуты лишь довольно низкие абсолютные уровни оказания медицинской помощи, что иллюстрирует проблемы, связанные с широким удовлетворением потребностей потребителей в лечении с использованием CBTp в качестве модели.

Что мы можем извлечь из этого для дальнейшей разработки мероприятий?

Эти ограничения подчеркивают проблемы, связанные не с недостаточной эффективностью CBTp, а с тем, что он ориентирован на исследования, не раскрывая, в частности, составляющих его методов или специфических эффектов, и создавая терапевтическую технологию "все или ничего", которая не очень подходит для широкого доступа. Важно понимать, когда протокол CBTp имеет широкое применение, а когда оно ограничено. В исследованиях это хорошо работает как протокол, представляющий современную передовую практику экспертной психологической терапии, что полезно, например, в отличие от обычной медицинской помощи для решения вопросов экономической эффективности или при рассмотрении применения в определенных контекстах, например, для людей, не принимающих лекарства (например, Morrison et al., 2014). Однако его функционализация недостаточно точна, чтобы знать, что именно работает. Аналогичным образом, на практике КПТ предоставляет полезную практическую информацию о том, как психологически работать с психозами, для людей, уже свободно владеющих КПТ, но менее доступна в качестве средства для изучения практикующими специалистами, впервые знакомыми с КПТ.

Итак, какой урок мы можем извлечь из этого для развития области психологических вмешательств при психотических симптомах, таких как слуховые галлюцинации? Будучи гораздо более широкой, чем, например, когнитивная терапия депрессии, КПТ не подходит для проведения клинических испытаний. Однако есть ценность в индивидуальном изучении более отдельных компонентов вмешательства, как старых, так и новых, которые могут быть выделены более точно, что показывает некоторый успех в лечении бредовых идей (см. Freeman, 2011; Thomas et al., 2014). Этот урок важен не только для когнитивно-поведенческих вмешательств, но и для направления текущих исследований новых широких терапевтических парадигм, применяемых к психотическим переживаниям, таких как терапия принятия и приверженности (например, Thomas et al., 2013), которые могут столкнуться с аналогичными проблемами в будущем.

При этом представляется особенно важным уделять больше внимания простым методам, которые могут быть широко применены на практике. Рассматривая проблемы, с которыми приходится сталкиваться при распространении CBTp, есть потенциальная ценность в том, чтобы подвергнуть сомнению подход, заключающийся в том, чтобы начать с того, что могут сделать опытные терапевты, и попытаться распространить это, а вместо этого начать с того, что нужно пациентам (например, Бирн и Моррисон, 2014), и с того, что могут сделать практикующие психиатры и службы охраны психического здоровья. реализовывать и выстраивать мероприятия на основе этого. Это может включать в себя уделение большего внимания определяемым потребителями идеям личного выздоровления и выявляемым потребителями субъективным и функциональным последствиям психотических переживаний, которые считаются наиболее проблематичными; а также рассмотрение того, что могут предложить нынешние специалисты в области психического здоровья, и новых элементов, таких как растущий штат коллег (например, Dent-Pearce et al, 2015) и цифровых технологий (Альварес-Химинес и др., 2014).