Влияние марихуаны на репродуктивное здоровье: последствия до зачатия и во время беременности

Недавние широкомасштабные изменения, связанные с легализацией, способствовали доступности марихуаны, повышению ее эффективности и предполагаемой безопасности. Ограниченных данных о репродуктивных и перинатальных последствиях воздействия марихуаны достаточно, чтобы вызвать беспокойство и принять меры. Цель этого обзора - предоставить актуальное резюме новейшей литературы по данной теме.

Последние результаты

Имеющиеся опубликованные исследования о влиянии употребления марихуаны на репродуктивное здоровье и исходы беременности противоречивы. Исследования на людях часто носят наблюдательный или ретроспективный характер и затрудняются самоотчетами и использованием нескольких веществ. Однако имеющиеся в настоящее время ограниченные данные свидетельствуют о том, что употребление марихуаны отрицательно влияет на репродуктивное здоровье мужчин и женщин. Кроме того, сообщалось, что пренатальное воздействие марихуаны связано с повышенным риском преждевременных родов и рождения маленьких детей гестационного возраста.

Резюме

В связи с растущей распространенностью употребления марихуаны возникает острая необходимость в научно обоснованных рекомендациях и руководствах для пар, заинтересованных в зачатии, страдающих бесплодием или ожидающих ребенка. На данный момент не известно, насколько хорошо переносится употребление марихуаны во время зачатия или беременности, и имеющиеся ограниченные данные свидетельствуют о том, что самым безопасным выбором является воздержание.

Вступление

Марихуана является наиболее распространенным наркотиком во всем мире], особенно среди мужчин и женщин репродуктивного возраста. Это вызывает беспокойство, поскольку употребление марихуаны может повлиять как на мужское, так и на женское репродуктивное здоровье, воздействуя на врожденную эндоканнабиноидную систему организма. Каннабиноидные рецепторы присутствуют по всему организму, включая гипоталамус, гипофиз, яичники, матку, семенники и сперматозоиды.

Проведенные на сегодняшний день исследования показывают, что употребление марихуаны может влиять на процессы, связанные с репродукцией, включая выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона, цикличность менструаций, овуляцию и параметры сперматозоидов [2]. Кроме того, поскольку его основной активный ингредиент, дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК), может проникать через плаценту, существует опасение о возможном вредном воздействии на развивающийся плод и потомство при использовании матерью во время беременности и кормления грудью.

Большинство существующих исследований марихуаны, посвященных ее влиянию на репродуктивное здоровье и беременность, ограничены и противоречивы. Большинство доступных исследований на людях являются наблюдательными или ретроспективными, запутанными из-за использования нескольких субстанций и основаны на самоотчетах, что вносит свой вклад в неоднородность представленных результатов. Предыдущие исследования на животных в основном изучали последствия острого употребления марихуаны, часто внутривенного, что не характерно для употребления людьми. Современные продукты и съестные припасы из марихуаны также содержат большее количество ТГК, чем в то время, когда проводилась большая часть существующих исследований марихуаны.

Цель этого обзора - обобщить литературу и представить обновленную информацию о нашем текущем понимании воздействия употребления марихуаны на малоизученный, но актуальный аспект репродуктивного здоровья и беременности, который откроет важную область исследований для лучшего понимания того, как воздействие марихуаны может повлиять на фертильность супружеской пары и исходы беременности.

ВЛИЯНИЕ ДЕЛЬТА-9-ТЕТРАГИДРОКАННАБИНОЛА НА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН

Доступная литература о влиянии употребления марихуаны на репродуктивное здоровье женщин ограничена и в основном получена от женщин, проходящих вспомогательные репродуктивные технологии.

Последствия острого воздействия дельта-9-тетрагидроканнабинола на доклинических моделях

В ранних исследованиях в основном использовались модели на мелких животных для изучения воздействия ТГК и влияния острого воздействия на гормональную систему, включая гипоталамус и переднюю долю гипофиза. Более раннее исследование на крысах в период полового созревания показало, что введение ТГК (2 мг на крысу) снижает уровни ЛГ, ФСГ и пролактина в плазме крови и задерживает овуляцию на 24 часа. Чакраварти и др. также показали, что внутрибрюшинное введение высоких доз ТГК крысам в острой форме значительно снижало уровень ЛГ и пролактина в сыворотке крови. У крыс в период проэструса, подвергшихся воздействию ТГК, наблюдалось значительное снижение содержания ЛГ–рилизинг-гормона в гипоталамусе в зависимости от дозы, что указывает на возможное воздействие ТГК на гипоталамус. Кроме того, уровень пролактина в сыворотке крови был снижен, в то время как уровень ЛГ и ФСГ в сыворотке крови был таким же, как у крыс, страдающих двудомием. В другом более раннем исследовании было отмечено, что воздействие ТГК на самок крыс, страдающих двудомием, значительно снижало концентрации ЛГ и ФСГ в плазме крови, в то время как у самок после овариэктомии реакция была различной.

Последствия хронического воздействия дельта-9-тетрагидроканнабинола на доклинических моделях

Нечеловеческие приматы (NHP) являются сильной трансляционной моделью из-за сходного с человеком содержания ТГК в плазме крови и продолжительности менструального цикла. В нескольких отчетах эта модель использовалась для изучения последствий хронического употребления ТГК. В исследовании, проведенном Asch и соавт., ТГК ежедневно вводился внутримышечно женщинам с регулярным циклом менструации в течение первых 18 дней менструального цикла, и впоследствии у большинства самок наблюдалась ановуляция, что подтверждает предыдущие результаты, описанные на крысах. В другом исследовании обычным циклическим НПВП (n = 5) вводили ТГК (2,5 мг/кг/сут) три раза в неделю в разные дни в течение 230 дней в общей сложности или двух последовательных овуляторных циклов. Первоначально у животных наблюдалась ановуляция из-за аномальных сывороточных гормонов, однако при наличии толерантности к ТГК у них в конечном итоге восстанавливалась нормальная менструальная цикличность, овуляция и уровень гормонов. Аналогичным образом, у пациентов с удаленными яичниками регулярные внутримышечные инъекции ТГК приводили к обратимому снижению уровня ЛГ. В более позднем исследовании (n = 8), посвященном хроническому употреблению ТГК в пищу, сообщалось, что увеличение доз ТГК (0,625, 1,25, 2,5 или 5 мг/кг) приводит к значительному увеличению продолжительности менструального цикла и уровня ФСГ, что свидетельствует о дисфункции овуляции.

В целом, отчеты об исследованиях, касающихся влияния ТГК на репродуктивное здоровье, указывают на то, что основное фармакологическое действие находится в центре как у НПВП, так и у других животных моделей, в то время как другие исследования показали прямое воздействие ТГК на гонадный уровень.

Влияние употребления марихуаны на репродуктивное здоровье женщин у людей

Во многих исследованиях на людях рассматривалось восприятие женщинами употребления марихуаны в связи с фертильностью. В рамках перекрестного исследования было опрошено 270 пациенток с бесплодием на предмет употребления марихуаны, восприятия ее влияния на бесплодие и беременность, а также прекращения употребления из-за бесплодия. Из числа опрошенных 13% сообщили об употреблении марихуаны, а те, кто употреблял ее совсем недавно, были менее склонны думать, что марихуана может негативно повлиять на фертильность. Кроме того, восприятие вреда от марихуаны варьировалось в зависимости от формы употребления. В частности, все большую популярность приобретают пищевые продукты, которые считаются безопасными, несмотря на свидетельства повышенной опасности чрезмерной интоксикации.

Влияние дельта-9-тетрагидроканнабинола на фертильность

Исследование, проведенное в 1990 году, показало, что женщины, которые курили марихуану в течение 1 года после попытки забеременеть, в два раза чаще страдали бесплодием из-за нарушения овуляции, чем их коллеги, которые не употребляли марихуану [относительный риск (ОР) = 2,1; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,1–4,0].. Однако недавнее обсервационное исследование (n = 4200) выявило слабую связь между употреблением марихуаны женщинами и частотой спонтанного зачатия после учета факторов, приводящих к путанице. Аналогичным образом, ретроспективный анализ данных перекрестного опроса женщин-респонденток не выявил существенного влияния употребления марихуаны на время зачатия. Совсем недавно вторичный анализ женщин, у которых в анамнезе ранее была потеря беременности в первом триместре, показал, что употребление марихуаны до зачатия было связано со снижением способности к оплодотворению, несмотря на увеличение частоты половых контактов.

Влияние дельта-9-тетрагидроканнабинола на результаты вспомогательных репродуктивных технологий

Исследования, изучающие влияние ТГК на результаты ВРТ, показали, что интенсивное употребление марихуаны в течение всей жизни отрицательно сказывается на экстракорпоральном оплодотворении и внутриматочном переносе гамет (ЭКО/GIFT). В проспективном исследовании 221 супружеской пары у женщин, которые курили марихуану в течение года до ЭКО/GIFT, было получено на 25% меньше яйцеклеток, и у этих пар также было оплодотворено на 28% меньше яйцеклеток. Более недавнее проспективное исследование показало, что среди женщин, проходящих АРТ с положительным уровнем бета-хорионического гонадотропина человека (bHCG), у тех, кто курил марихуану при поступлении, скорректированная вероятность потери беременности была более чем в два раза выше, чем у тех, кто в прошлом курил марихуану или не курил марихуану (54 против 26%; Р = 0,0003)..

ПРЕДУБЕЖДЕНИЕ О ВЛИЯНИИ НА МУЖСКОЕ РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Марихуана является наиболее часто употребляемым наркотиком в Соединенных Штатах и наиболее распространена среди мужчин репродуктивного возраста, поэтому понимание ее влияния на мужскую фертильность имеет решающее значение. Вполне вероятно, что марихуана может нарушать функцию сперматозоидов, поскольку в сперматозоидах присутствуют рецепторы каннабиноида один (CB1), а эндоканнабиноидная система играет важную роль в регуляции мужской репродукции. Доступная медицинская литература варьируется отчасти из–за того, что исследования часто проводятся в центрах вспомогательной репродукции или имеют истории злоупотребления различными веществами, что ограничивает обобщаемость результатов и не позволяет определить причинно-следственные связи, характерные для марихуаны.

Влияние дельта-9-тетрагидроканнабинола на мужские репродуктивные гормоны

Гипоталамо–гипофизарно–гонадная система (ГПГ) играет важнейшую роль как в сперматогенезе, так и в выработке тестостерона. Эта ось регулирует выработку двух жизненно важных для репродукции гормонов - гонадотропинов, ФСГ и ЛГ, которые воздействуют на клетки яичек, включая клетки Лейдига, вырабатывающие тестостерон.

Фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон

Несколько исследований, в которых изучалось влияние острого или хронического воздействия марихуаны на уровень ФСГ у мужчин, показали минимальный эффект, а также не изменили их реакцию на экзогенный гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). Напротив, имеются убедительные доказательства, подтверждающие ингибирующий эффект марихуаны на уровень ЛГ. В предыдущем исследовании было отмечено, что уровень ЛГ в плазме крови крыс-самцов значительно снижается через 60 мин после введения низкой дозы ТГК (0,5 мг ТГК/кг массы тела). Вескови и др. изучили ежедневных потребителей марихуаны (n = 10) и контрольных лиц, никогда не употреблявших марихуану (n = 10) в возрасте 19-20 лет, и сообщили о значительно более низких уровнях ЛГ в сыворотке крови у потребителей, а также о более слабой реакции ЛГ на экзогенный ГнРГ. Аналогичные результаты были отмечены Cone et al., что уровень ЛГ в плазме крови был значительно снижен после курения сигарет с марихуаной по сравнению с плацебо. В исследовании, в котором сравнивались две группы хронически употребляющих ТГК, не было отмечено различий в уровне ЛГ между теми, кто выкуривал от пяти до девяти сигарет в неделю, и более десяти сигарет в неделю, что указывает на верхний предел дозозависимого воздействия ТГК на уровень ЛГ.

Тестостерон

В недавнем систематическом обзоре 91 статьи отмечалось, что существующая литература, касающаяся хронического потребления ТГК и изменений уровня тестостерона, неоднозначна. Острое (10 мг/кг) и хроническое (2 мг/кг) воздействие ТГК in vivo на крыс вызывало снижение биосинтеза тестостерона, в то время как у мышей наблюдалось дозозависимое снижение экспрессии тестикулярных рецепторов ЛГ в яичках при аналогичном воздействии. Длительное воздействие ТГК на мышей приводило к блокированию реакции тестостерона на ХГЧ в яичках, тогда как однократная пероральная доза ТГК вызывала снижение уровня ЛГ и сывороточного тестостерона. Вышеприведенные доклинические данные подтверждают многофакторные причины гипогонадизма у мужчин, подвергшихся воздействию ТГК, который менее хорошо изучен в литературе по медицине. Большая группа молодых датских мужчин в возрасте 18-28 лет сообщила о повышении уровня тестостерона у лиц, употребляющих ТГК, на 7% по сравнению с теми, кто его не употреблял. Последующее исследование с использованием базы данных National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) не выявило различий в уровнях тестостерона между теми, кто когда-либо употреблял марихуану (n = 1055), и теми, кто никогда не употреблял (n = 533). Они сообщили об обратной зависимости между продолжительностью воздержания от употребления ТГК и уровнем тестостерона, что позволяет предположить, что влияние ТГК на уровень тестостерона может быть более острым и кратковременным.

Размер яичек

Доклинические исследования показывают дозозависимую связь между хроническим употреблением марихуаны и уменьшением массы предстательной железы и семенных пузырьков у мышей и крыс, а также атрофией яичек у собак. Механизм этих изменений неясен, но, возможно, он связан с окислительным стрессом, вызванным значительным снижением уровня антиоксидантных ферментов в пораженных яичках.

Влияние дельта-9-тетрагидроканнабинола на параметры спермы и количество сперматозоидов

В ряде исследований на животных и людях сообщалось, что наиболее пагубным воздействием марихуаны на репродуктивную способность мужчин является ее влияние на параметры спермы, но это не было должным образом подтверждено.

Количество и концентрация сперматозоидов

Исследования на мышах, крысах и собаках показывают, что хроническое употребление рекреационных доз (3-12,5 мг/кг/день) ТГК приводит к снижению сперматогенеза и остановке сперматогенеза. Аналогичным образом, предыдущие исследования на людях, в основном у мужчин, обратившихся для обследования на предмет бесплодия, также продемонстрировали снижение количества и концентрации сперматозоидов после воздействия ТГК. В датской когорте, описанной ранее, у тех, кто еженедельно принимал ТГК, количество сперматозоидов было значительно ниже, чем у тех, кто никогда не принимал. Исследование "случай–контроль", в котором приняли участие как те, кто регулярно употребляет наркотики еженедельно (n = 12), так и те, кто никогда не употреблял (n = 12), также выявило значительно более низкую концентрацию сперматозоидов, но без изменений их объема, подвижности или морфологии.

Морфология

ТГК также может влиять на морфологию сперматозоидов. В исследовании 229 ямайских мужчин, обратившихся за первичной медицинской помощью, 47% сообщили об употреблении марихуаны, из которых 21% употребляли недавно. При недавнем употреблении и применении высоких доз соотношение шансов (ОШ) для астеноспермии составляло 2,6 и 4,3 соответственно, в то время как при употреблении умеренных доз ОШ для тератоспермии составляло 3,4. Более масштабное исследование, в котором приняли участие более 1900 мужчин из бесплодных пар, показало, что у тех, кто подвергался воздействию ТГК в течение предыдущих 3 месяцев, ОР составлял 1,94.

Подвижность

Подвижность и метаболизм сперматозоидов также снижаются после воздействия ТГК. Было показано, что активация рецептора CB1 сперматозоидов снижает трансмембранный потенциал митохондрий сперматозоидов, а также ограничивает акросомальную реакцию. Всякий раз, когда применяется для спермы в пробирке, ТГК вызвало немедленное падение потребления кислорода митохондрий спермы, хотя вся сперма не защитный эффект. Кроме того, при воздействии как рекреационных, так и терапевтических уровней ТГК подвижность сперматозоидов и акросомальная реакция снижались дозозависимым образом, что приводило к более выраженным эффектам в сперматозоидах, которые были слабее на исходном уровне.

Эпигенетика сперматозоидов

Имеются доказательства связи между воздействием ТГК и изменением метилирования ДНК сперматозоидов у людей и крыс. В другом исследовании на крысах было отмечено, что воздействие ТГК и никотина изменяет метилирование ДНК сперматозоидов, отвечающих за активное развитие нервной системы. Эти исследования предполагают возможные риски для репродуктивной функции родителей, связанные с употреблением каннабиса.

Клинические эффекты

Клиническое воздействие марихуаны на сексуальную функцию было изучено как на доклинических моделях, так и на людях, и был сделан общий вывод о том, что ТГК увеличивает сексуальное влечение, но может ограничивать половую активность.

Эректильная дисфункция

Употребление марихуаны было связано с эректильной дисфункцией; Элбендари и соавт. продемонстрировали, что хроническое употребление потенциально может вызвать раннее повреждение эндотелия. У людей опрос 1203 мужчин, проведенный в 2006 году, выявил значительную связь между употреблением марихуаны и подавленным оргазмом (ОР 1,76), но не выявил повышенного риска снижения сексуального влечения или возбуждения. Аналогичные результаты были получены в ходе компьютерного телефонного опроса 8656 австралийцев, из которых 8,7% употребляли марихуану в предыдущем году: 1,5% сообщили о ежедневном употреблении, 1,5% - о еженедельном и на 5,8% реже, чем в неделю. Ежедневное употребление было связано с нарушениями оргазма у мужчин: неспособностью достичь оргазма (OR 3,94), слишком быстрым достижением оргазма (OR 2,68) или слишком медленным (OR 2,05). Предыдущий систематический обзор и мета-анализ пяти исследований "случай–контроль" показали, что эректильная дисфункция была в два раза выше у потребителей марихуаны по сравнению с контрольной группой.

Сексуальная функция

Доказательства, подтверждающие, что марихуана является афродизиаком, весьма убедительны. Употребление марихуаны независимо связано с увеличением частоты половых контактов, а ежедневное употребление повышает вероятность сообщения о двух или более сексуальных партнерах за предыдущий год (ИЛИ 2,08 для мужчин, 2,58 для женщин). При опросе 325 мужчин, посещавших диспансер марихуаны, Бхамбхвани и соавт. обнаружили, что увеличение употребления марихуаны было связано с повышением эректильной функции, оргазма и сексуального удовлетворения, но не было никакой корреляции с типом продукта или способом доставки марихуаны.

ПОСЛЕДСТВИЯ УПОТРЕБЛЕНИЯ МАРИХУАНЫ МАТЕРЬЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Марихуана является наиболее распространенным запрещенным наркотиком, употребляемым во время беременности. В настоящее время Главный хирург Соединенных Штатов и Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендуют беременным и кормящим женщинам воздерживаться от употребления марихуаны. Однако, поскольку текущих данных о безопасности недостаточно, примерно половина потребителей марихуаны продолжают употреблять ее на протяжении всей беременности, особенно из-за ее противорвотных свойств, особенно в первом триместре, в период уязвимости с точки зрения развития. Недавнее исследование показало, что количество расстройств, связанных с употреблением каннабиса (CUD) во время беременности, увеличилось с 2,8 до 6.9 случаев на 1000 родов в период с 2001 по 2012 год. Имеющиеся опубликованные исследования о воздействии марихуаны во время беременности ограничены, но подтверждают некоторую степень нарушения развития, связанного с употреблением марихуаны матерью. Пренатальное воздействие марихуаны было связано с мертворождением, задержкой внутриутробного роста (ЗВУР), последствиями для развития нервной системы плода и нарушением когнитивного развития потомства. Однако большинство существующих пренатальных исследований марихуаны, включая исследования на животных, были проведены в 1980-х годах, что отражает воздействие марихуаны в основном через курение, и лишь в немногих отчетах изучались дозы и пути введения, которые сопоставимы или имеют отношение к современному употреблению.

Потеря беременности

Исследования, посвященные употреблению марихуаны до зачатия и потере беременности, ограничены, но в основном не подтверждают связь. В целом, по–видимому, нет какой-либо статистически значимой связи между употреблением марихуаны внутриутробно и мертворождением или выкидышем, но часто исследования, в которых сообщается о такой связи, частично опровергаются употреблением нескольких веществ, особенно одновременным употреблением табака и марихуаны, или недостаточно эффективны для выявления такой связи. Крупное исследование "случай–контроль", проведённое Сетью совместных исследований мертворождения, показало, что употребление марихуаны было в значительной степени связано с мертворождением (ОР 2,34, 95% ДИ 1,13–4,81), но этот эффект был частично нивелирован употреблением табака.

Исходы для плода и новорожденного

В целом, данные литературы неоднозначны, но подтверждают связь между любым употреблением марихуаны во время беременности и повышенным риском преждевременных родов, снижением массы тела при рождении в диапазоне от 84 до 256 г и госпитализацией новорожденных в отделение интенсивной терапии (NICU)]. Не было получено убедительных доказательств, подтверждающих увеличение числа врожденных аномалий в результате употребления марихуаны в период зачатия, но ранее описанные аномалии затрагивают сердечную, мочеполовую, желудочно-кишечную и центральную нервную системы.

Совсем недавно большое популяционное ретроспективное исследование (n = 661617) в Онтарио, Канада, показало, что любое употребление марихуаны матерями во время беременности, о котором они сообщали сами, было значительно связано с повышенным риском преждевременных родов (ОР 1,41, 95% ДИ 1,36-1,47), что незначительно для срока беременности (ОР 1,53, 95% ДИ, 1,45–1,61), отслойка плаценты (ОР 1,72, 95% ДИ, 1,54–1,92), перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОР 1,40, 95% ДИ, 1,36–1,44) и 5-минутная оценка по шкале Апгар менее 4 баллов (ОР 1,28, 85% ДИ, 1,13-1.45) [100■]. Другое недавнее крупное ретроспективное исследование показало, что пренатальная жвачка была связана с большей вероятностью рождения маленького ребенка при сроке беременности (ОШ = 1,13, 95% ДИ = 1,07–1,2), преждевременных родов (ОШ = 1,06, 95% ДИ = 1,01–1,12), низкого веса при рождении (ОШ = 1,13, 95% ДИ = 1,07–1,20) и смерти в течение 1 года после рождения (ОШ = 1,35, 95% ДИ = 1.12–1.62). В частности, младенцы, матери которых были латиноамериканками, имели более высокую вероятность госпитализации и смерти, а младенцы, рожденные от чернокожих матерей неиспаноязычного происхождения, имели больше шансов родиться маленькими для срока беременности.

Последствия для детства

В настоящее время недостаточно доказательств для установления тесной связи между внутриутробным воздействием марихуаны и последующими последствиями для потомства, включая синдром внезапной детской смерти, когнитивные способности, академические достижения и последующее злоупотребление психоактивными веществами. Литература состоит в основном из трех основных крупных лонгитюдных когортных исследований, проведенных в период с 1970 по 2001 год, когда в основном курили марихуану, а эффективность ТГК была ниже. Предыдущие исследования на людях показали, что пренатальное воздействие марихуаны может повлиять на неврологическое развитие потомства. Сообщалось о повышенной частоте измененных реакций младенцев на визуальные стимулы, дрожи и пронзительном крике. Было показано, что у детей школьного возраста чаще наблюдаются пробелы в навыках решения проблем и памяти, симптомы депрессии и тревоги, а также снижение концентрации внимания. Подростки имеют более высокую склонность к делинквентности и употреблению марихуаны к 15 годам. Совсем недавно Corsi и соавт. была обнаружена связь между употреблением марихуаны внутриутробно и частотой развития расстройств аутистического спектра у потомства: 4 случая на 1000 человеко-лет среди детей, подвергшихся воздействию марихуаны внутриутробно, по сравнению с 2,42 среди детей, не подвергавшихся воздействию (ИЛИ 1,51, 95% ДИ 1.17–1.96). В целом, частота умственной отсталости и нарушений в обучении была выше у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию марихуаны, но не была статистически значимой.

Заключение

Марихуана становится все более распространенной, особенно среди лиц репродуктивного возраста, из-за растущей доступности, которая является вторичной по отношению к меняющемуся правовому ландшафту и, параллельно, к восприятию безопасности. В настоящее время существует достаточно доказательств ее вредности, чтобы оправдать отказ от употребления марихуаны при попытке зачатия, беременности или кормлении грудью. Однако медицинским работникам необходимы дополнительные исследования по безопасности марихуаны, чтобы лучше информировать потребителей о ее влиянии на фертильность или потомство.