Вступление
Десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR) была разработана в конце 1980-х годов в качестве психологического метода лечения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (Шапиро, цитата 1989). Это было основано на наблюдении, что интенсивность травмирующих воспоминаний может быть снижена с помощью движений глаз. Когда пациент сосредотачивается на травмирующем воспоминании или мысли, он одновременно двигает глазами взад и вперед, следуя за движением пальца терапевта. Точные механизмы, с помощью которых работает EMDR, пока не ясны и на протяжении многих лет являются предметом оживленных дискуссий и противоречий (McNally, Цитата за 2013 год). Несколько исследователей предположили, что EMDR работает через включенные когнитивно-поведенческие элементы, в первую очередь воздействие на травматическую память, и что движения глаз не оказывают особого влияния на улучшение состояния пациентов (Salkovskis, Цитата за 2002 год). Другими словами, “то, что эффективно в EMDR, не ново, а то, что ново, неэффективно” (McNally, Цитата за 1999 год). Однако более поздний мета-анализ исследований по демонтажу, в котором EMDR сравнивался с аналогичной процедурой без движения глаз, позволил предположить, что движения глаз, возможно, имеют значение и способствуют эффекту EMDR (Lee & Cuijpers, Цитата за 2013 год).Существует также теоретическая и экспериментальная работа по изучению механизмов EMDR, при этом наибольшее внимание и исследовательскую поддержку получили две базовые модели. Первая модель предполагает, что EMDR вызывает ориентирующую реакцию (Barrowcliff et al., Цитата за 2004 год; Lee & Cuijpers, Цитата за 2013 год; Шуберт и др., цитата за 2010 год). Движения глаз активируют “исследовательский рефлекс”, который сначала приводит к реакции настороженности, а затем, когда кажется, что угрозы нет, вызывает чувство расслабления, которое подавляет негативные эмоции, связанные с травматическими воспоминаниями. Кроме того, этот рефлекс повышает бдительность и способствует исследовательскому поведению, что делает когнитивные процессы более гибкими и эффективными (Lee & Cuijpers, Цитата за 2013 год). Вторая хорошо изученная модель работы EMDR основана на том факте, что рабочая память обладает лишь ограниченной емкостью (van den Hout et al., Цитата за 2011 год). Когда в рабочей памяти активируется травматическое воспоминание и в то же время пациенту приходится сосредотачиваться на движении пальцев, яркость и интенсивность воспоминания снижаются. Это “размытое” воспоминание восстанавливается в долговременной памяти, что приводит к менее эмоциональной реакции при будущей активации. Доказательства в пользу этой модели получены из исследований, которые показали, что другие двойные задачи, такие как ментальная арифметика, могут вызывать такие же разрушительные эффекты (см. van den Hout et al., Цитата за 2011 год).
Хотя EMDR был разработан для лечения депрессии, с тех пор он использовался при многих других проблемах с психическим здоровьем, хотя эти исследования никогда не рассматривались в рамках мета-анализа. Обоснование использования EMDR при других расстройствах, помимо ПТСР, заключается в том, что травматические воспоминания, текущие стрессовые ситуации и будущие трудности играют важную роль в этих расстройствах, и EMDR может помочь справиться с ними, например, при биполярном расстройстве (Novo et al., Цитата 2014), расстройстве поведения (Соберман, Гринвальд, & Rule, Цитата за 2002 год) или расстройства пищевого поведения (Bloomgarden & Calogero, цитата за 2008 год).
Хотя EMDR вызвал значительный скептицизм со стороны научного сообщества, когда впервые появился в конце 1980-х годов (Herbert et al., Цитата 2000; McNally, цитата 2013), с тех пор он был изучен в десятках рандомизированных исследований. Несколько метаанализов показали, что это эффективное лечение ПТСР с большим эффектом по сравнению с контрольными состояниями и сопоставимыми эффектами по сравнению с когнитивно-поведенческой терапией (Boccia et al., Цитата за 2015 год; Bisson & Andrew, Цитата за 2007 год; Chen et al., цитата за 2014 год; Chen, Zhang, Hu и Liang, Цитата за 2015 год; Кьюсак и др., Цитата за 2016 год; Эринг и др., Цитата за 2014 год; Гиллис, Тейлор, Грей, О'Брайен и Д'Абрю, цитата за 2013 год; Ли и Кейперс, Цитата за 2013 год; Морено-Алькасар и др., цитата за 2017 год). Большинство руководств по лечению включают его в качестве одного из научно обоснованных методов лечения ПТСР (Foa, Keane, Friedman и Cohen, Цитата за 2008 год; NICE, цитата за 2005 год; Всемирная организация здравоохранения, цитата за 2016 год).
Однако все мета-анализы EMDR включали лишь ограниченное число исследований. Причины этого могут заключаться в том, что значительное число исследований не было выявлено в ходе поиска, что использовались ограниченные критерии включения или что не включенные исследования были опубликованы только недавно. Поэтому уместен всесторонний, актуальный метаанализ EMDR по ПТСР. Кроме того, EMDR был исследован не только при ПТСР, но и при многих других проблемах психического здоровья, включая тревожные расстройства, такие как специфические фобии, паническое расстройство и социальное тревожное расстройство, хроническую боль, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, шизофрению и тестовую тревожность. Ни один из предыдущих метаанализов не был посвящен испытаниям EMDR для лечения этих проблем с психическим здоровьем.
Поэтому целью данного исследования было проведение всестороннего систематического обзора и мета-анализа EMDR для лечения любых проблем с психическим здоровьем во всех возрастных группах.
Методы
Определение и отбор исследований
Мы провели поиск по пяти библиографическим базам данных (PubMed, PsycINFO, Embase, Кокрановскому регистру исследований и Proquest), комбинируя поисковые запросы (как индексные, так и текстовые) для EMDR с поисковыми фильтрами для рандомизированных исследований (крайний срок - 2 ноября 2017 г.). Мы также проверили ссылки на более ранние мета-анализы (Boccia и др., Цитата за 2015 год; Bisson & Andrew, Цитата за 2007 год; Chen и др., Цитата за 2014 год, Цитата за 2015 год; Cusack и др., Цитата за 2016 год; Ehring и др., Цитата за 2014 год; Gillies и др., Цитата за 2013 год; Lee & Cuijpers, Цитата за 2013 год; Морено-Алькасар и др., Цитата за 2017 год). В приложении А приведена полная строка поиска для PubMed.
Мы включили (а) рандомизированные исследования, в которых (б) EMDR, (в) направленные на решение любых проблем с психическим здоровьем (включая, но не ограничиваясь ими, депрессию, тревогу и злоупотребление психоактивными веществами), (г) сравнивались с контрольным состоянием или любым альтернативным методом лечения. Вмешательство считалось EMDR, когда в нем упоминалась EMDR, разработанная Шапиро (Цитата за 1989 год). Мы включили все возрастные группы. Отбор исследований проводился независимо двумя исследователями с использованием Covidence, и разногласия были устранены путем обсуждения.
Риск предвзятости
Риск необъективности включенных исследований оценивался с использованием пяти критериев инструмента оценки “Риска необъективности”, разработанного Кокрановским сотрудничеством (Higgins et al., Цитата за 2011 год). Этот инструмент оценивает следующие возможные источники предвзятости в рандомизированных исследованиях: адекватное формирование последовательности распределения (например, использование сгенерированных компьютером таблиц случайной выборки вместо распределения пациентов по дате рождения или на основе дня поступления); скрытие зависимости распределения от условий (например, путем централизованного распределения независимым экспертом). человека или использование запечатанных конвертов); предотвращение распространения информации о назначенном вмешательстве (маскировка экспертов); работа с неполными данными о результатах (этот показатель оценивался как низкий при проведении анализа намерения лечить или когда отсутствовало менее 5% данных); и выборочное представление отчетов о результатах (это оценивалось как низкий риск предвзятости при проведении анализа намерения лечить). случай предполагаемой регистрации и соответствия первичных результатов между регистрацией в ходе судебного разбирательства и документом; мы считали регистрацию предполагаемой, если она была проведена в течение месяца с момента заявленного начала судебного разбирательства). Более подробные правила оценки риска предвзятости приведены в приложении В.
Оценка риска предвзятости проводилась двумя независимыми исследователями (IAC и WY), и разногласия были устранены путем обсуждения.
Итоговые показатели
Для каждого сравнения была рассчитана величина эффекта, указывающая на разницу между двумя группами после тестирования (Hedges’ g; Hedges & Olkin, Цитата за 1985 год). Величина эффекта была рассчитана путем вычитания (после тестирования или последующего наблюдения) среднего балла в группе EMDR из среднего балла в группе сравнения и деления результата на объединенное стандартное отклонение. Величины эффекта, равные g = 0,20, считаются малыми, g = 0,50 - умеренными, а g = 0,80 - большими (Cohen, Цитата за 1988 год).
Поскольку в некоторых исследованиях были небольшие размеры выборки, мы скорректировали величину эффекта с учетом небольшого смещения выборки (Hedges & Olkin, Цитата за 1985 год). Если средние значения и стандартные отклонения не были указаны, мы использовали процедуры Боренштейна, Хеджеса, Хиггинса и Ротштейна (Цитата за 2009 год) для расчета величины эффекта с использованием дихотомических результатов; если они также были недоступны, мы использовали другие статистические данные (например, t-значение или p-значение).
Мы сосредоточились на показателях результатов, которые были целью EMDR в данной популяции (например, симптомы ПТСР при обследовании EMDR у пациентов с ПТСР, симптомы депрессии, когда целевой группой были пациенты с депрессией). Если для одной психической проблемы использовалось более одного соответствующего показателя, вычислялось среднее значение величин эффекта, так что каждое сравнение давало только один эффект (с использованием методов Боренштейна и др., Цитата за 2009 год).
Мета-анализы
Для расчета суммарных величин эффекта использовалось программное обеспечение комплексного мета-анализа (версия 3.3.070). Во всех анализах использовалась модель случайных эффектов. Количество пациентов, нуждающихся в лечении (NNT), было рассчитано с использованием формул, предоставленных Кремером и Купфером (Цитата за 2006 год). I2-статистика была рассчитана как показатель гетерогенности (Higgins, Thompson, Deeks, & Altman, Цитата за 2003 год), при этом 25% указывают на низкую, 50% - на умеренную и 75% -на высокую гетерогенность. Были рассчитаны 95% доверительные интервалы вокруг I2 (Иоаннидис, Пацопулос и Эвангелоу, Citation2007), используя нецентральный подход, основанный на хи-квадрате, в модуле heterogi для Stata (Орсини, Боттаи, Хиггинс и Бьюкен, Citation2006). Мы также рассчитали интервал прогнозирования (PI), который позволяет оценить, где следует ожидать истинных результатов для 95% аналогичных исследований, которые могут быть проведены в будущем (Borenstein, Higgins, Hedges, & Rothstein, Цитата за 2017 год).
Анализ подгрупп проводился в соответствии с моделью смешанных эффектов (Borenstein et al., Цитата 2009), в которой исследования внутри подгрупп объединяются с использованием модели случайных эффектов, в то время как тесты на различия между подгруппами проводятся с использованием модели фиксированных эффектов. Метарегрессионный анализ проводился в соответствии с процедурами Кнаппа–Хартунга с использованием метода ограниченного максимального правдоподобия, реализованного в CMA (Borenstein et al., Цитата за 2009 год).
Признаки предвзятости публикации были изучены с помощью методики Дюваля и Твиди "Обрезка и заполнение" (Duval & Tweedie, Цитата за 2000 год), которая позволяет оценить величину эффекта после учета предвзятости публикации, а также с помощью теста Эггера на асимметрию графика воронки.
Результаты
Отбор и включение исследований
Блок-схема PRISMA, описывающая процесс включения, включая причины исключения, представлена на рисунке 1. Изучив 524 тезиса (356 после удаления дубликатов), мы извлекли 211 полнотекстовых статей. Семьдесят семь исследований соответствовали критериям включения.
Отдельные характеристики 77 исследований приведены в приложении C, а ссылки - в приложении D. В исследования были включены 3309 пациентов (1447 - в условиях EMDR, 926 - в контрольных условиях, 711 - в других психотерапевтических условиях, 169 - в условиях демонтажа и 56 - в условиях фармакотерапии). Большинство исследований (48) были направлены на изучение симптомов ПТСР, 17 - на тревогу, 3 - на депрессию, а остальные 9 - на другие проблемы с психическим здоровьем.
Риск предвзятости
Расширенное описание риска необъективности включенных исследований приведено в Приложении С, а графики риска необъективности - в приложении В. Вкратце, создание последовательности было оценено как низкий риск предвзятости в 25 исследованиях (32%), сокрытие распределения в 21 исследовании (27%), слепая оценка в 33 исследованиях (43%) (в 36 исследованиях использовался только самоотчет), а для неполных данных о результатах риск предвзятости был низким в 27 исследованиях (35%). Четырнадцать исследований (18%) были публично зарегистрированы, и 5 из них были зарегистрированы в перспективе. Только одно исследование было оценено как с низким риском предвзятости по всем критериям (Diehle, Opme, Boer, Mannarino и Lindauer, Цитата за 2015 год). Когда мы исключили выборочную отчетность о результатах, 13 исследований были оценены как с низким риском предвзятости по оставшимся четырем критериям, 23 исследования соответствовали двум или трем критериям, а 41 - только одному или ни одному из критериев.
В исследованиях, сравнивающих EMDR с другими методами лечения, мы также проверяли лояльность исследователей, используя четыре критерия, адаптированные Cuijpers et al. (Цитата за 2012 год). Мы оценивали лояльность как положительную, если (1) EMDR была единственной терапией, упомянутой в названии; (2) другая терапия была явно описана как контрольное состояние; или если (3) существовала явная гипотеза о том, что EMDR более эффективна.
EMDR при ПТСР по сравнению с контрольными состояниями
EMDR сравнивался с контрольной группой (лист ожидания, уход в обычном режиме, релаксация и прочее) в 30 сравнениях. Общая величина эффекта составила g = 0,93 (95% ДИ: 0,67–1,18) при высокой гетерогенности (I2= 72%, 95% ДИ: 58-80). Интервал прогнозирования (PI) составил −0,29–2,15, что указывает на то, что 95% результатов будущих исследований будут находиться в пределах этого диапазона. Величина эффекта соответствует NNT, равному 2,04. Результаты этих анализов представлены в таблице 1, а лесной участок представлен на рисунке 2.
Наиболее часто используемыми инструментами оценки результатов были Влияние масштаба событий и IES-R. Величина эффекта, полученного только с помощью этого прибора, составила g = 1,01 (95% ДИ: 0,61–1,42; PI: от -0,62 до 2,64; I2= 79; 95% ДИ: 66-86; NNT = 1,91). В 18 исследованиях было измерено влияние EMDR на депрессию, в результате чего величина эффекта составила g = 0,83 (95% ДИ: 0,58–1,08; PI: -0,06 ~ 1,72; I2= 57; 95% ДИ: 18-74; NNT = 2,26). Исключение четырех побочных эффектов привело к несколько меньшей величине эффекта (g = 0,80; 95% ДИ: 0,59–1,02; PI: от -0,06 до 1,66) и меньшей гетерогенности (I2= 54; 95% ДИ: 21-70). Только четыре из 27 исследований соответствовали четырем критериям низкого риска предвзятости (суммарный эффект этих исследований составил g = 0,96; 95% ДИ: 0,20–1,72).
Тест Эггера показал значительную предвзятость в публикациях (среднее значение: 1,88; 95% ДИ: от -0,33 до 4,10; р = 0,046). Процедура обрезки и заполнения, проведенная Дювалем и Твиди, выявила четыре пропущенных исследования (см. график воронки с условными исследованиями в приложении Е). Скорректированная величина эффекта (после подсчета пропущенных исследований) составила g = 0,76 (95% ДИ: 0,49–1,04).
Только в 8 из 28 исследований были представлены данные о последующем наблюдении, и в 7 из них наблюдение продолжалось 3 месяца (таблица 1). Общая величина эффекта в любой момент наблюдения составила g = 0,69 (95% ДИ: 0,23-1,15) при высокой гетерогенности (I2= 75; 95% ДИ: 41-86). Только два из восьми исследований имели низкий риск предвзятости.
Анализ подгрупп (таблица 1) показал, что исследования, проведенные в незападных странах, имели больший эффект, чем исследования, проведенные в западных странах. Исследования с пассивным контролем (лист ожидания) показали значительно больший эффект, чем исследования с активным контролем (например, обычный уход, расслабление). При анализе других подгрупп существенных различий обнаружено не было. Мета-регрессионный анализ не выявил значимой связи между величиной эффекта и количеством сеансов (р = 0,07), временем на сеанс (р = 0,15) или общим временем контакта между терапевтом и пациентом (р = 0).25).
EMDR при ПТСР по сравнению с другими методами лечения
EMDR сравнивался с другими психологическими методами лечения ПТСР в 23 исследованиях (таблица 2, лесной участок в приложении F). Дифференциальный эффект EMDR был значительным при g = 0,33 (95% ДИ: 0,13–0,54; PI: от -0,45 до 1,17; NNT = 5,43) и умеренной гетерогенности (I2= 56; 95% ДИ: 22-71). После исключения одного выброса (Jarero, Artigas и Luber, Цитата за 2011 год) величина эффекта снизилась до g = 0,25 (95% ДИ: 0,09–0,41; PI: от -0,20 до 0,70; NNT = 7,14; I2= 29; 95% ДИ: 0-57), что по-прежнему было значительным. Когда мы ограничили анализ 17 исследованиями, в которых сравнивались EMDR с когнитивно–поведенческой терапией и терапией длительного воздействия, разница все еще была значительной (g = 0,22; 95% ДИ: 0,04-0,40). Однако для восьми исследований с низким риском предвзятости (исследования соответствовали четырем критериям низкого риска предвзятости) величина эффекта была почти нулевой и незначительной (g = 0,07; 95% ДИ: от -0,10 до 0,23).
Мы провели серию анализов в подгруппах (таблица 2). Исследования с низким риском предвзятости показали значительно меньший эффект, чем другие исследования (p для разницы = 0,01). Исследования с более низким риском предвзятости не выявили существенной разницы между EMDR и другими видами терапии. Мы также обнаружили, что исследования с привлечением исследователей выявили значительно больший эффект (g = 0,93), чем в других исследованиях (g = 0,17; p для разницы: 0,03).
В 15 исследованиях с данными последующего наблюдения также были отмечены значительно более выраженные эффекты для EMDR при последующем наблюдении (g = 0,52; 95% ДИ: 0,12-0,92), хотя в 10 из 15 исследований сообщалось только о результатах через 3 месяца после начала лечения (g = 0,81; 95% ДИ: 0,19–1.43). В пяти исследованиях с более длительными периодами наблюдения (от 6 до 15 месяцев) не было выявлено существенной пользы для EMDR (g = 0,10; 95% ДИ: от -0,33 до 0,52). В пяти из 15 исследований риск предвзятости был низким, и они не показали существенного эффекта (g = 0,09; 95% ДИ: от -0,11 до 0,29).
EMDR для других проблем с психическим здоровьем
Влияние EMDR на тревожные расстройства представлено в таблице 3. В четырех исследованиях, изучавших влияние EMDR на фобии (включая социальную тревожность) в сравнении с контрольными условиями, был выявлен значительный эффект (g = 0,76; 95% ДИ: 0,24–1,27; PI: от -0,93 до 2,45; I2 = 31; 95% ДИ: 0-77). Четыре исследования, посвященные тестовой тревожности, также показали положительный эффект (g = 1,46; 95% ДИ: 1,05–1,87; PI: от -0,86 до 3,78; I2 = 58; 95% ДИ: 0-84). Однако ни одно из этих исследований не имело низкого риска предвзятости. Из-за небольшого количества исследований мы не проводили никакого дополнительного анализа. В девяти исследованиях EMDR сравнивали с другими методами лечения тревожных расстройств, но только в одном из них риск предвзятости был ниже (Staring et al., Цитата за 2016 год). Существенной разницы между EMDR и другими методами лечения обнаружено не было.
В шестнадцати исследованиях (19 сравнений) изучалось влияние EMDR на другие проблемы психического здоровья, помимо ПТСР и тревожных расстройств. Для каждого из этих исследований целевые группы, показатели сравнения и размеры эффекта приведены на рисунке 3, но не было ни расстройств, ни целевых групп, в которых было бы проведено достаточное количество исследований для объединения. Только одно из исследований имело низкий риск предвзятости (Gerhardt et al., Цитата за 2016 год).
Разбор исследований
Мы нашли 10 исследований по демонтажу, в которых сравнивался полный EMDR с EMDR, в котором был удален один компонент (частичный EMDR). Во всех исследованиях по демонтажу, кроме одного, сравнивался полный EMDR с EMDR, в котором движения глаз не учитывались. Суммарный эффект полного и частичного EMDR составил незначимый g = -0,04 (95% ДИ: от -0,24 до 0,17; интервал прогнозирования: от -0,29 до 0,21) при нулевой гетерогенности (I2 = 0; 95% ДИ: 0-53). Результаты обобщены в таблице 4 (лесной участок в приложении G).
С помощью теста Эггера и методики Дюваля и Твиди не было обнаружено признаков существенной предвзятости в публикациях. Аналогичные эффекты были обнаружены, когда результаты были ограничены пятью исследованиями ПТСР. Только два исследования имели низкий риск предвзятости (таблица 4).
Обсуждение
Мы провели первый систематический обзор рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние EMDR на любые проблемы с психическим здоровьем. Мы выявили значительное количество исследований (77), большинство из которых были направлены на лечение ПТСР (62%). Однако мы также обнаружили значительное количество исследований, направленных на устранение других проблем с психическим здоровьем. Исследования, проведенные на пациентах с ПТСР, показали, что в краткосрочной перспективе EMDR оказывает значительное влияние по сравнению с контрольными состояниями.
Однако эти положительные результаты были омрачены тем фактом, что лишь незначительная часть включенных исследований имела низкий риск предвзятости. Только одно из сравнений имело низкий риск предвзятости, а когда один из показателей риска предвзятости (выборочное представление результатов) был проигнорирован, только четыре имели низкий риск предвзятости. Риск предвзятости можно рассматривать как “слабые места” рандомизированных исследований (Cuijpers, Цитата за 2016 год), в которых исследователи (как правило, сами того не желая) могут повлиять на результаты исследования. Когда риск предвзятости высок, это означает, что к результатам следует относиться с осторожностью, поскольку они могут не отражать истинный эффект вмешательства. В этом случае почти все исследования имели некоторый риск предвзятости, что означает, что мы на самом деле не можем быть уверены в результатах.
Кроме того, неоднородность была значительной. В результате все интервалы прогнозирования имели более низкие пороговые значения, чем ноль, что означает, что диапазон исследований был очень широким, и новое исследование может легко привести к негативному эффекту. Анализ подгрупп и метарегрессионный анализ не выявили возможных источников неоднородности. Другая проблема заключалась в том, что последствия практически не изучались при последующем наблюдении.
Было установлено, что EMDR значительно эффективнее других методов лечения ПТСР. Однако эти результаты неубедительны по ряду причин. Во-первых, было проведено мало исследований с низким риском предвзятости. Более того, исследования с низким риском предвзятости не выявили существенной разницы между EMDR и другими методами лечения. Разница между исследованиями с низким риском предвзятости и исследованиями с хотя бы некоторым риском предвзятости была существенной, и мы обнаружили существенные признаки лояльности исследователей. Поскольку исследования с низким риском предвзятости не выявили различий между EMDR и другими методами лечения, мы приходим к выводу, что нет достаточных доказательств для принятия решения о сравнительных эффектах EMDR.
Мы обнаружили значительное количество исследований, в которых изучалось влияние EMDR на другие проблемы с психическим здоровьем. В нескольких исследованиях изучалось влияние EMDR на тревожность. Однако эти исследования были посвящены различным типам тревожных расстройств, и в некоторых из них EMDR сравнивался с контрольным состоянием, в то время как в других его сравнивали с другим методом лечения. В результате было проведено небольшое количество исследований по каждому расстройству и показателям сравнения. Мы обнаружили, что EMDR эффективен при лечении фобий и тестовой тревожности. Ни по одной из других категорий тревожных расстройств и показателей сравнения не было проведено достаточного количества исследований для расчета суммарного эффекта. Кроме того, практически ни одно из исследований не имело низкого риска предвзятости, что указывает на значительную неопределенность этих результатов.
EMDR также изучался при ряде других проблем психического здоровья, включая депрессию, расстройства пищевого поведения, алкоголизм, боль, шизофрению, ОКР, биполярное расстройство и расстройства поведения. Однако было недостаточно исследований для объединения в одну из этих категорий. Хотя некоторые из этих исследований показали значительный эффект, риск предвзятости был значительным (только в одном исследовании риск предвзятости был низким). В целом, мы приходим к выводу, что нет достаточных доказательств использования EMDR для лечения проблем психического здоровья, отличных от ПТСР.
Мы не смогли подтвердить результаты более раннего мета-анализа, в котором сравнивался EMDR с той же процедурой, но без движения глаз, из-за отсутствия исследований (Lee & Cuijpers, Цитата за 2013 год). Вероятно, это вызвано различиями в критериях включения. Мы включили только исследования с участием участников с существующими проблемами психического здоровья и сосредоточились только на клинических результатах, в то время как предыдущий мета-анализ в основном включал экспериментальные исследования со здоровыми участниками и результаты по измерению процесса. Однако из-за того, что только несколько исследований в текущем исследовании имели низкий риск предвзятости, невозможность воспроизвести вышеупомянутые предыдущие результаты указывает на то, что разница между EMDR с движениями глаз и без них может быть не такой существенной, как предполагалось ранее.
Этот мета-анализ не разрешил противоречий вокруг EMDR. Действительно ли EMDR работает через когнитивно-поведенческие элементы, которые включены в программу, в первую очередь воздействие на травматическую память, не может быть установлено в ходе рандомизированных контролируемых исследований. На самом деле, хотя проверить, работает ли психологическое лечение, относительно просто, показать, как оно работает, - серьезная задача (Cuijpers, Reijnders, & Huibers, Цитата за 2019 год). Испытания могут показать, работает ли лечение, но показать, как оно работает, гораздо сложнее и требует широкого спектра различных видов лечения (Kazdin, Цитата за 2007 год). Вряд ли существуют какие-либо психологические методы лечения, для которых было бы показано, как они работают, и EMDR с этой точки зрения не является исключением. На самом деле, как указано во введении, существует довольно много исследований механизмов работы EMDR, особенно модели ориентировочного реагирования и ограниченной емкости рабочей памяти (ван ден Хаут и др., Цитата за 2011 год). Таким образом, первоначальное противоречие в отношении эффектов EMDR не устранено, но предположение о том, что EMDR работает только через когнитивно-поведенческие элементы, кажется слишком простым.
Мы провели мета-анализ в соответствии с действующими стандартами для таких исследований. Однако результаты мета-анализа никогда не могут быть лучше, чем результаты ряда отобранных исследований. Очевидно, что это проблема, поскольку включенные исследования имели ряд ограничений. Мы уже упоминали о небольшом количестве исследований с низким риском предвзятости, высокой гетерогенности большинства сравнений и отсутствии исследований, изучающих долгосрочные последствия. Особенно бросался в глаза риск выборочного представления результатов и небольшое количество зарегистрированных исследований. Другая проблема заключается в том, что большинство исследований имели небольшие размеры выборки, а в некоторых из них участвовало менее 10 человек в каждом случае. Будущие исследования должны быть сосредоточены на высококачественных, достаточно мощных, рандомизированных исследованиях с долгосрочными эффектами. Без таких исследований последствия EMDR останутся такими же неопределенными, как и сейчас.
Несмотря на эти ограничения, результаты данного мета-анализа позволяют нам сделать вывод о том, что EMDR может быть эффективен при лечении ПТСР в краткосрочной перспективе и, возможно, иметь сопоставимый эффект с другими методами лечения. Однако качество исследований слишком низкое, чтобы делать однозначные выводы. Кроме того, очевидно, что долгосрочные последствия EMDR неясны и что, безусловно, нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать его применение пациентам с проблемами психического здоровья, отличными от ПТСР.
