Плохая фарма: как фармацевтические компании вводят в заблуждение врачей и наносят вред пациентам

Книга Бена Голдакра "Плохая фарма: как фармацевтические компании вводят врачей в заблуждение и вредят пациентам" - это последняя из нескольких книг и статей, опубликованных за последние годы, в которых критикуются методы работы фармацевтической отрасли и регулирующих органов; критика, к которой следует отнестись серьезно, выявляются недостатки, которые необходимо исправить. Читать это неудобно. Голдейкер хорошо выбирает свои цели и поражает их хорошо документированными примерами, некоторые из которых по-настоящему шокируют, а многие из них были раскрыты только после настойчивого и цепкого изучения источников, не желающих этого. Это истории о секретности, нечестности, взяточничестве и коррупции, которые, изложенные в прозе, напоминают скандальные разоблачения в желтой прессе. К вопросу о стиле мы вернемся позже, как часто говорит сам Голдакр, чтобы не дать своим читателям заскучать.

Основной целью Goldacre cross-hairs является неразглашение данных, особенно данных клинических испытаний. Общеизвестно, что отрицательные или неблагоприятные результаты клинических испытаний публикуются с гораздо меньшей вероятностью, чем положительные. Вина лежит не только на фармацевтических компаниях, но и на редакторах журналов, которые считают, что сообщения, не показывающие существенной пользы от лечения по сравнению с плацебо, не заслуживают места в журнале. Даже регулирующим органам и официальным консультативным органам, таким как Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства, бывает трудно выявить неблагоприятные данные исследований, спонсируемых компаниями. Goldacre приводит в пример антидепрессант ребоксетин, в отношении которого было опубликовано только одно исследование из семи, в которых он сравнивался с плацебо. Опубликованное исследование показало его эффективность; остальные шесть, на гораздо большем количестве пациентов, остались неопубликованными. Другие неопубликованные исследования, в которых его сравнивали с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, показали, вопреки выводам нескольких опубликованных исследований, что он менее эффективен и имеет худшие побочные эффекты, чем эти препараты. Это лучшая глава в книге, она убедительна, хорошо аргументирована и подкреплена подробными примерами.

Влиятельные лица, такие как редактор BMJ Фиона Годли (Fiona Godlee), поддерживают необходимость того, чтобы все данные об испытаниях, а не только собранные и обработанные резюме, об используемых в настоящее время лекарствах были доступны общественности, и, несомненно, пройдет совсем немного времени, прежде чем это произойдет. Компания GlaxoSmithKline уже подписалась на него, так что это важная победа, которая не за горами. Однако следует помнить, что полные данные о пациентах даже для скромного пробного периода могут быть напечатаны на тысячах страниц. Разумеется, он будет представлен в электронном формате, но даже в этом случае задача редактирования конфиденциальных данных о пациентах, их сопоставления и анализа только для одного препарата будет сложной, а из-за того, что в британском национальном формуляре накопилось около тысячи незавершенных работ, которые необходимо пересмотреть, - масштабной и очень дорогостоящей. Как и в случае с любым медицинским ресурсом, польза должна быть сбалансирована с затратами. Ни то, ни другое, по-видимому, не было определено.

Вторая главная тема - критика маркетинговой культуры фармацевтических компаний, ее вторжения в медицинское образование, ее мощного влияния на схемы назначения лекарств и соучастия ученых, врачей и даже регулирующих органов в ее поддержке. Это хорошо известный, но все же поразительный факт, что компании тратят на маркетинг примерно в два раза больше средств, чем на исследования и разработку новых лекарств. И многое из того, что делается во имя исследований, на самом деле делается в маркетинговых целях, хотя и маскируется под науку. Хотя это не удивит никого, кто знаком с культурой фармацевтической промышленности, Goldacre проделывает квалифицированную работу, подкрепленную примерами. Компании, конечно же, будут отстаивать свою практику. В капиталистической среде их приоритетом является поддержание своего бизнеса и обеспечение акционерной стоимости, что означает получение прибыли, которая, в свою очередь, зависит от эффективного маркетинга. Прибыль также способствует открытию новых лекарств, и ограничение свободы этих гигантских компаний чревато рисками, которые, по их мнению, могут привести к выплескиванию ребенка вместе с водой из ванны. Но нам действительно нужна более точная оценка того, насколько велик реальный вред, наносимый пациентам, чтобы сопоставить его с вероятным ущербом в будущем из-за замедления разработки лекарств в зависимости от введения дальнейших ограничений.

Goldacre неоднократно подчеркивает вред, наносимый пациентам в результате предвзятого и неполного представления данных исследований, а также других недостатков в регулировании и маркетинге лекарственных средств, но редко дает количественную оценку этого ущерба. Что касается исследования антиаритмических препаратов CAST [1], которое вопреки ожиданиям показало, что препараты класса Ic, такие как энкаинид и флекаинид, увеличивают смертность после сердечного приступа, он говорит, что "более 100 000 человек умерли без необходимости" после того, как эти препараты были использованы для предотвращения желудочковых аритмий, что является серьезным фактором риска. поразительное и драматичное утверждение. Откуда это берется? Единственным источником для этой оценки, который я смог найти, является книга Т. Дж. Мура "Смертельная медицина", опубликованная в 1995 году [2], в которой, по оценкам, от 6000 до 25 000 смертей в год превышают норму. Проведя тщательный анализ, Андерсон и др. [3] проверили, действительно ли заявленный рост смертности от ишемической болезни сердца, связанный с приемом флекаинида и энкаинида, имел место в США. Этого не произошло. Уже снижающийся уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний не показал каких-либо отклонений от преобладающей тенденции в период, когда эти препараты назначались в больших количествах, хотя превышение, о котором заявлял Мур, даже при нижнем пределе было бы явно значительным; не наблюдалось и снижения смертности, когда количество назначений сократилось на 75%. был опубликован результат пробного броска.

Третья тема, недостатки в разработке и проведении клинических испытаний, также убедительна и хорошо изучена, и его критика фармацевтических компаний, регулирующих органов, комитетов по этике и редакторов журналов, а также участвующих в них клиницистов и ученых, не останется незамеченной. Но обычное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, несмотря на недостатки, на которые жалуется Goldacre в разработке и анализе многих проведенных исследований, предоставило много ценной информации, которая приносит пользу пациентам, и по праву считается лучшей методологией, когда это практически возможно. Посвятив целую главу дополнительному подходу – ‘Более масштабным и простым испытаниям", Goldacre переходит все границы. Идея состоит в том, чтобы использовать электронные записи о пациентах, которые врачи общей практики создают в своей повседневной практике, для предоставления информации о том, какой из двух или более методов лечения (по которым в настоящее время нет надежных данных, которые помогли бы клиницистам выбрать наилучший вариант) работает лучше всего. Можно быстро набрать большое количество пациентов, и врачам общей практики остается только согласиться на рандомизацию выбранного ими метода лечения и регистрировать прогресс пациентов обычным способом. Потенциальная ценность этого фармакоэпидемиологического подхода в "реальном мире" хорошо известна, но он сталкивается с серьезными этическими и оперативными препятствиями, а также ограничениями в отношении возможных результатов. Проблемы подробно описаны в недавней статье BMJ [4], написанной в соавторстве с Goldacre. Из этих многочисленных проблем в книге упоминается только один довольно очевидный недостаток, а именно неизбежное отсутствие ‘слепоты’. Посвящение целой главы восторженному одобрению того, что в настоящее время является планом, находящимся в зачаточном состоянии и никоим образом не заменяющим обычные испытания, свидетельствует об отсутствии баланса.

В целом, книга содержит важную и убедительную информацию, которая хорошо изложена в заключительной главе, что, по сути, является призывом к оружию для многих представителей биомедицинского сообщества. Что ее сильно подводит, так это стиль. Ее чрезмерная длина и повторяемость просто ослабляют смысл. Многочисленные разговорные отступления для читателя в лучшем случае излишни и носят снисходительный характер, а в худшем - принудительный. В качестве снисхождения, как насчет: "Мне очень жаль, если у вас грипп, потому что болеть тяжело", или (обращаясь к диаграмме) "Так, что это справа?", или – трудно понять, на чем остановиться, потому что примеров так много – ‘Не волнуйтесь, если вы не все понимаете, но здесь есть одна простая информация и одна сложная’. Кому-нибудь нравится эта слащавая чушь? Почему так часто заявление начинается словами "Если вам интересно..." или "Если вам было интересно..."? Говорить нам, что от статистического аргумента "у меня болит голова", а затем излагать его в деталях - это просто тщеславие, замаскированное под скромность. Эти примеры можно расценить как стилистические придирки, но частые утверждения типа "История, которую я собираюсь рассказать, покажется вам поистине шокирующей" носят принудительный характер и направлены на то, чтобы предвосхитить независимое суждение читателя, основанное на представленных доказательствах. Автор, уверенный в своей правоте, должен ожидать, что его читатели придут к тем же выводам без подобных подсказок. Короче говоря, эта книга остро нуждается в хорошем редакторе.

Проблема не только в стилистике, но и в том, что Голдейкер часто прибегает к журналистским гиперболам, знакомым по прессе с красными обложками. Первое предложение в книге - именно такой бессмысленный способ привлечь внимание: "Медицина не работает’. Как может практикующий врач делать такое заявление? Очевидно, его мало заботит вред, который это глупое замечание может причинить пациентам – его мантра на протяжении всей книги, – если кто-то в него поверит. Дело в том, что медицина является одним из самых успешных и уважаемых предприятий в цивилизованном мире, и, как признает сам Голдакр, она во многом обязана лекарствам, разработанным за последние несколько десятилетий, несмотря на недостатки в этом процессе. Чуть дальше он говорит о "чудовищной катастрофе", вызванной этими недостатками. Он действительно верит, что произошло убийство, то есть преднамеренное умерщвление? Конечно, нет, но на этом форуме влияние имеет большее значение, чем смысл.

Это книга с важным посылом, которая заслуживает серьезного отношения, несмотря на то, что ее журналистские уловки и до боли обольстительный стиль могут заставить многих читателей с отвращением отбросить ее.

Источник