Клинический случай: синдром нарушения регуляции дофамина, мания и навязчивые покупки у пациента с болезнью Паркинсона

Нервно-психические симптомы и синдромы являются одними из наиболее распространенных немоторных симптомов болезни Паркинсона, но их часто не распознают и не лечат. Синдром нарушения регуляции дофамина - это редкое осложнение лечения болезни Паркинсона, характеризующееся привыканием к употреблению дофамина в гораздо больших дозах, чем требуется для лечения объективных двигательных нарушений, что приводит к тяжелой дискинезии, эйфории, агрессивности или психозу. Мы представляем типичный случай синдрома нарушения регуляции дофамина, мании и навязчивых покупок у 55-летнего мужчины с болезнью Паркинсона. Мы также рассмотрели факторы риска и терапевтическое лечение синдрома нарушения регуляции дофамина при болезни Паркинсона.

Вступление

Синдром нарушения регуляции дофамина (СДД) - это привыкание к использованию дофаминовой заместительной терапии сверх предписанных доз, которые необходимы для контроля двигательных симптомов (1-3). Злоупотребление этой терапией приводит к тяжелым двигательным дискинезиям и психосоциальной дисфункции (1-3). СДС встречается у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) с распространенностью около 8,8% (4). Это связано с более молодым возрастом начала БП, мужским полом, импульсивностью и стремлением к сенсациям, наличием в анамнезе симптомов депрессии у психиатров, а также личной или семейной историей употребления психоактивных веществ (1-3). Имеются также сообщения о мании и гипомании, связанных с заместительной терапией допамином при БП, с аналогичными клиническими факторами, связанными с БДС и импульсивно-компульсивным поведением (МКБ) (5).

Мы представляем типичный случай СДВГ, мании и навязчивых покупок у 55-летнего мужчины с БП.

Клинический случай

55-летний мужчина с БП был направлен в наше учреждение на психиатрическую экспертизу для проведения операции по глубокой стимуляции мозга (DBS) в связи с изнурительными дискинезиями и непредсказуемыми и длительными периодами “отключенных” состояний. Ему был поставлен диагноз БП в 50 лет, хотя первые симптомы появились в возрасте 43 лет. Двигательные колебания и изнурительные дискинезии были зарегистрированы за 2 года до этого. У него также было депрессивное расстройство в анамнезе с 41 года. Согласно информации, предоставленной пациентом и его семьей, в анамнезе у него нет неврологических или психиатрических заболеваний. При поступлении пациент был одет в яркую одежду и носил три золотых ожерелья. У него было приподнятое настроение, расторможенность, логорея, увеличение скорости речи, повышенная самооценка, уменьшенная потребность во сне и параноидальный бред. Он также проявлял импульсивно-компульсивное поведение, а именно склонность к покупкам и накопительству — он купил более 5000 карманных часов и 42 старых и непригодных для использования автомобиля, которые хранил на складе; он также хранил старые радиоустройства. Он связал эти периоды чрезмерных покупок с периодами повышенной энергии и приема более высоких доз дофаминергических препаратов. Во время этого приема он получал леводопу (общая доза - 2150 мг) и ропинирол в дозе 8 мг/сут, что соответствует эквивалентной суточной дозе леводопы (LEDD), равной 2310 мг. На более позднем приеме он признался, что принимал больше таблеток леводопы, чем было предписано врачом. У него сохранялись ранее описанные маниакальные симптомы. Он также сообщил, что просыпался посреди ночи, чтобы принять дофаминергические таблетки, что было связано с увеличением числа новых занятий и проектов. У пациента появился интерес к “старым вещам” и новому распорядку дня. Он начал выходить из дома рано по утрам и покупать старые вещи. Несмотря на то, что он не имел представления об этих новых формах поведения, он был добровольно помещен в психиатрическое отделение. Во время госпитализации доза дофаминергических препаратов была постепенно снижена (до 2030 мг), прием таблеток контролировался, и у него не было доступа к дополнительным таблеткам. Было начато применение вальпроевой кислоты и кветиапина пролонгированного действия, доза которых была увеличена до 1000 и 300 мг/сут соответственно, а доза ропинирола была снижена до 4 мг. Симптомы маньяка постепенно уменьшались, и не наблюдалось ухудшения двигательных симптомов болезни Паркинсона или каких-либо изменений в дискинезиях. Он был выписан через 29 дней после поступления в психиатрическое отделение в состоянии клинической ремиссии.

Обсуждение

Мы представляем клиническое описание типичного случая СДС, мании и навязчивых покупок у пациента с болезнью Паркинсона. Знания о феноменологии СДС у пациентов с БП по-прежнему ограничены, и сообщений о СДС, сочетающейся с другими МКБ и манией, по-прежнему мало.

СДС - редкое заболевание, впервые описанное Джованнони и соавторами. (1). Предполагаемая распространенность 3.4–4% (1, 6). Оно связано с другими компульсивными импульсивными формами поведения, такими как пундинг и расстройства контроля над импульсами. Применение высоких доз леводопы и дофаминергических агонистов короткого действия являются известными факторами риска.

Патофизиология не ясна (7), но, вероятно, это происходит из-за потери дофаминергических нейронов в компактной части черной субстанции (SNc) и в вентральной тегментальной области (VTA) с истощением дофамина в нигростриарном двигательном пути (2, 8). Дофаминергическая стимуляция прилежащего ядра (NAc) имеет важное значение для эффекта поощрения при приеме лекарств. Чрезмерная стимуляция мезолимбической системы может повлиять на развитие стимулирующего поведения (2, 8). Вызывающие привыкание свойства дофаминергических препаратов могут быть объяснены нарушением регуляции дофамина в вентральном полосатом теле. Компульсивное употребление и хроническая стимуляция дофаминергическими препаратами могут привести к повышенной чувствительности D3-рецепторов (2, 9).

Нейропластичность, вызванная дофаминергической заместительной терапией в вентральной и дорсальной полосатой системах, и последующие длительные нарушения передачи сигналов в базальных ганглиях могут быть связаны с поведенческими и моторными осложнениями, связанными с компульсивным приемом лекарств при БП. Дофамин в прилежащем ядре может отвечать за определенные вознаграждения, связанные с поиском пищи или секса, а также за финансовые и вербальные вознаграждения. Сенсибилизация вентральных полосатых сетей к дофаминергической заместительной терапии может быть аналогична нейропластическим изменениям в дорсальном полосатом теле, которые могут способствовать развитию двигательных осложнений, таких как дискинезии и повторяющиеся двигательные акты. Более того, стриатальная денервация дофамина при болезни Паркинсона и кортикально-опосредованные нарушения целенаправленной функции могут усиливать чувствительность к дофаминергической заместительной терапии, которая, по-видимому, способствует развитию СДС (10).

Основными симптомами этого синдрома являются ранняя самостоятельная коррекция приема дофаминергических препаратов с использованием суммарных доз, превышающих потребность в контроле двигательных симптомов (1). Пациенты сообщают о хорошей реакции на леводопу на ранней стадии, описывая приподнятое настроение после каждой принятой дозы (11). Также имеются описания импульсивности, возбуждения, раздражительности и низкой толерантности к фрустрации (1). Обычно у пациентов развиваются дискинезии, приводящие к потере трудоспособности, связанные с приемом максимальной дозы (1). Несмотря на дискинезии, пациенты продолжают стараться воздерживаться от приема леводопы и увеличивать суточную дозу (1, 2). Пациенты пытаются купить дофаминергические препараты без рецепта врача и пытаются скрыть это от членов семьи (1).

У пациентов с БП, получавших агонисты дофамина, было больше МКБ по сравнению с теми, кто не получал агонисты дофамина. Применение прамипексола и ропинирола показало больший риск развития МКБ из-за их селективности в отношении D2-подобных рецепторов (рецепторы D3 и D4), которые локализованы в мезокортиколимбической системе, что объясняет риск развития МКБ. Леводопа, особенно в более высоких дозировках, также была связана с МКБ, но в меньшей степени, чем лечение ДА (12). Однако, помимо риска применения агонистов дофамина, леводопа была в большей степени связана с ДДС, чем агонисты дофамина, в отличие от того, что наблюдалось при МКБ (13). У пациентов с болезнью Паркинсона с ДДС наблюдалось повышенное высвобождение дофамина в брюшной полости полосатого тела, вызванное приемом леводопы, по сравнению с пациентами с болезнью Паркинсона, получавшими леводопу, без ДДС (14). У пациентов с БП с ДДС наблюдается более высокий выброс дофамина в брюшной полости полосатого тела, вызванный приемом леводопы, по сравнению с пациентами с БП, получавшими леводопу, но не принимавшими дофаминергические препараты (15). Считается, что леводопа является наиболее мощным пусковым механизмом для развития СДС (14).

Терапевтическое лечение СДС является сложным и предполагает постепенное снижение дозы или прекращение приема дофаминергических препаратов, хотя прекращение приема может быть связано с тяжелыми двигательными расстройствами, дисфорией, раздражительностью, депрессией и тревогой (1, 2).

Некоторые из этих особенностей обусловлены минимизацией кратковременной реакции или снижением дозы, в то время как нарушения поведения часто требуют лечения антипсихотическими препаратами клозапином или кветиапином. Другие авторы ранее описывали эффективность вальпроата у пациентов с БП, страдающих СДС, не отмечая ухудшения паркинсонизма, связанного с применением вальпроевой кислоты (15, 16). Вальпроат может снижать выработку черной сетчатой субстанции, если, возможно, избыток дофаминергических препаратов приводит к повышению активности вентрального стриатального пути вознаграждения (17). Может также снижать каскадную передачу сигналов арахидоновой кислотой через D2-подобные рецепторы, модулируя поведение при DDS (15).

О мании и гипомании при БП сообщается редко, за исключением случаев, возникающих непосредственно после DDS (5). Факторы, связанные с развитием гипомании, аналогичны DDS и ICDs (более высокий уровень LEDD, более молодой возраст начала и дискинезии) (5). СДС является существенным клиническим признаком мании и гипомании, тем не менее, может существовать независимо (5). Патофизиология также идентична СДС, что обусловлено сенсибилизацией вентральных полосатых дофаминергических рецепторов (5).

Усилия, направленные на прекращение процесса привыкания, могут объяснить, почему ограничение дофаминовой заместительной терапии или переход на непульсирующие препараты могут привести к возникновению этих различных симптомов. ДБС, воздействуя на субталамическое ядро, может позволить сократить дофаминовую заместительную терапию, а также ослабить пульсирующий характер. Однако применение DBS для лечения DDS продемонстрировало неоднозначные результаты, которые могут быть связаны со временем, прошедшим от начала БП до начала применения DBS; меньшей сопутствующей патологией, быстрой отменой леводопы после приема DBS и применением агонистов дофамина (13).

Растущее признание нейропсихиатрических синдромов у пациентов с БП является обязательным условием для улучшения лечения, которое часто требует участия специализированной и мультидисциплинарной команды.