Чем дольше вы сможете оглядываться назад, тем дальше сможете заглянуть вперед.
Уинстон Черчилль, 1944 год
Хотя практика гипноза насчитывает тысячелетия, только в 18 веке Антон Месмер ввел "месмеризм" (как тогда называли гипноз) для систематического лечения симптомов. Пестрая история гипноза заставила клиницистов вызвать в воображении образы шарлатанов, размахивающих карманными часами, или неэтичных приемов сценического гипнотизера. Поэтому неудивительно, что гипноз до сих пор часто отвергается как "обман или принятие желаемого за действительное’. Тем не менее, интригует тот факт, что пионеры гипноза проложили путь к современной анестезии, не в последнюю очередь показав, что давняя мечта о безболезненной хирургии осуществима, если ее проводить в "гипнотическом" состоянии. Также примечательны исторические параллели между клиническим гипнозом и современной анестезиологической фармакологией, которые берут свое начало как развлечение. За самостоятельным введением закиси азота Дэви последовали "веселящий газ" и "эфирные забавы" 1830-х годов. В 1846 году, когда Роберт Листон провел ампутацию выше колена под эфирным наркозом и провозгласил: "Эта уловка янки, джентльмены, лучше месмеризма"4, он косвенно признавал ту роль, которую гипноз играл в то время в облегчении хирургического вмешательства. В том же знаменательном году шотландский хирург Джеймс Эсдейл опубликовал подробности своего успеха в проведении нескольких тысяч операций в Индии с использованием гипноза в качестве единственного метода анестезии. В современную эпоху, несмотря на возрождение исследований гипноза в 1950-х годах и доказательства нейробиологической правдоподобности (с гипнотической модуляцией передней поясной извилины и островкового нерва), эффективности в профилактике и лечении болей и тревожности,безопасности,и рентабельности, интерес к гипнозу, по-видимому, невелик. применение гипноза более широким медицинским сообществом. Вероятно, это связано с усилением негативного отношения в связи с продолжающейся популярностью сценического гипноза, ориентированного на развлечения; отсутствием регулирования практики клинического гипноза; и давние представления о его использовании как об ‘опасном’, форме ‘контроля сознания’, ‘неэффективном’ или ‘просто плацебо’. Тем не менее, возможно, удивительно, что хирургическое вмешательство, проводимое под гипнозом в качестве единственного метода анестезии, не привлекло большего внимания исследователей и клиницистов, учитывая хорошо документированные случаи его эффективности у отдельных пациентов, даже у тех, кому были проведены серьезные процедуры.
Первое сообщение об использовании гипноза для хирургической анестезии было сделано в 1829 году, когда французский хирург Жюль Клоке ампутировал грудь в состоянии "гипнотического сна’. В предыдущем номере British Journal of Anaesthesia Сола и ее коллеги (впервые опубликованном во Франции) сообщили о тщательно спланированном рандомизированном исследовании гипноза в сравнении с общей анестезией с премедикацией мидазоламом у 60 детей в возрасте от 7 до 16 лет, которым были проведены операции на поверхности тела с использованием местной анестетической инфильтрации. Работа отличается смелым дизайном, в ней проводится прямое сравнение гипноза с общей анестезией, а не использование гипноза в качестве немедикаментозного дополнения к стандартному периоперационному лечению.
Проведение гипноза, гипнотизируемость и внушение
Гипноз подобен времени — его трудно описать, но вы узнаете это, когда увидите (или испытаете на себе). Гипноз можно определить как "состояние сознания, включающее сосредоточенное внимание и сниженное периферийное восприятие, характеризующееся повышенной способностью реагировать на внушение’. Об этом состоянии сознания часто ретроспективно сообщают люди с тяжелыми травмами, которые могут испытывать полную диссоциацию от боли в момент травмы. Точно так же хорошо известен гипнотический феномен глубокой неподвижности в присутствии опасности ("кролик в свете фар"), который, подобно диссоциации, вероятно, является эволюционным защитным механизмом. Клинический гипноз можно рассматривать как средство, с помощью которого врач может общаться таким образом, что это приводит к непроизвольным, подсознательным изменениям в настроении, восприятии или поведении пациента. Способность реагировать на внушение известна как "гипнотизируемость", которая, по-видимому, является устойчивой чертой с незапамятных времен от 10 до 24 лет на протяжении всей жизни и, вероятно, в той или иной степени присущ всем пациентам, за исключением случаев нарушения способности концентрировать внимание, таких как шизофрения или тяжелая умственная отсталость. В контексте педиатрической практики формальное введение гипноза обычно не требуется, поскольку маленькие дети часто находятся в измененном состоянии сознания, играя и притворяясь, плохо поддаются когнитивной проверке реальности, с готовностью реагируют на авторитетные фигуры и, как правило, обладают высокой мотивацией учиться и быть полезными. Поэтому неудивительно, что дети "особенно восприимчивы и отзывчивы на гипноз’.
Хаузер и его коллеги подробно описали, как можно проводить гипноз. Многие врачи, работающие с детьми, сами того не осознавая, уже часто используют гипнотические техники, такие как управляемые образы, рассказывание историй, метафоры и внушение, особенно во время предоперационной подготовки и введения в наркоз. Часто упоминаемая тема применения гипнотических техник - установление взаимопонимания с пациентом и привлечение на свою сторону родителей, медсестер и хирургов. Хотя разговорный гипноз является наиболее часто используемой техникой, формальная индукция гипноза обычно проста и может произойти в течение нескольких минут. В работе, представленной Солой и ее коллегами, 22 исследователя улучшили взаимопонимание, представившись семье и отметив предпочтения ребенка ("хобби, любимые цвета и запахи’) для возможного использования во время гипнотической фазы. Однако авторы не описывают подробно природу и экономические затраты на обучение гипнотизера, характеристики гипнотических техник, внушений или сценариев (если таковые имеются), используемых для поддержания гипноза во время операции. Без подробной информации о характере и достоверности их вмешательства может быть сложно оценить внешнюю достоверность и использовать методы исследования в клинической практике или будущих исследованиях.
Цели гипнотического вмешательства
Основной результат любого гипнотического вмешательства в значительной степени совпадает с результатом любого другого анестезиологического вмешательства: оптимизация безопасности и комфорта. Вместо того чтобы чувствовать себя беспомощным при введении анестезии, гипноз учит самоэффективности, используя собственные психические ресурсы пациента для обезболивания и чувства контроля. Это может дать пациентам уникальную возможность овладеть теми аспектами своего восприятия и поведения, которые находятся за пределами сознательного контроля. В работе Солы и коллег в качестве основного результата был выбран показатель процесса (продолжительность пребывания в больнице). Исследователи показали, что после гипноза (по сравнению с общей анестезией) прошло меньше времени от начала процедуры до начала операции (13 против 40 минут) и от прибытия в отделение после анестезии до выписки из больницы (20 против 60 минут). Хотя такой выбор конечной точки может быть подвергнут критике как не имеющий существенного значения для пациентов и клиницистов, его преимущества заключаются в том, что его легко понять, легко измерить и можно проводить слепую оценку результатов. Тем не менее, у читателей может возникнуть вопрос, почему время от введения общей анестезии до начала операции в контрольной группе составило в среднем 40 минут.
Хотя обнадеживает тот факт, что Сола и ее коллеги сообщили о меньших случаях серьезного предоперационного беспокойства у детей (и их родителей), подвергающихся гипнозу, по сравнению с общей анестезией, следует признать, что гипноз - это палка о двух концах. Внушения могут быть положительными, приводящими к терапевтическим эффектам плацебо, таким как анксиолиз и обезболивание, или отрицательными, приводящими к эффектам ноцебо, таким как боль или тошнота. Хотя важно, чтобы врачи и пациенты были проинформированы о возможных побочных эффектах, связанных с вмешательством, гипноз кажется безопасным, когда используется в контексте уход за больным после анестезии. Что касается эффективности, то только одному ребенку (из 30), подвергшемуся гипнозу, потребовался переход на общую анестезию, частота случаев, не сильно отличающихся от перехода на общую анестезию при кесаревом сечении, начатом в условиях нейроаксиальной блокады. Еще трем детям во время операции потребовалась закись азота "для углубления гипнотического транса", но о боли или дискомфорте, возникающих во время процедуры, в явном виде не сообщалось в качестве вторичного показателя результата. Авторам было бы полезно сообщить о процедурной ноцицепции и последствиях боли, таких как движение пациента во время операции и озвучивание боли. Мы настоятельно рекомендуем при проведении будущих исследований в области гипноза использовать основные наборы результатов, характерные для педиатрической практики.
