Вступление
Различие между диагнозами антисоциального расстройства личности (ASPD) и психопатии часто неправильно понимается в клинических условиях. АСПД - это клинический диагноз, включенный в Пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), и классифицируется как “распространенная форма пренебрежения и нарушения прав других лиц, возникающая с 15-летнего возраста” (стр. 659).1 Психопатия также является расстройством личности, хотя и не включена в DSM, и характеризуется импульсивностью, поверхностным аффектом, поверхностным обаянием, бессердечием и манипулированием, с двумя основными факторами — антисоциальными отклонениями и аффективным межличностным отношением.2 При АСПД доминирующими являются поведенческие черты, которые перекликаются с симптомами антисоциальных отклонений при психопатии, в то время как при психопатии первостепенное значение имеют аффективные и межличностные черты.3 АСПД может быть наиболее точно оцененным диагнозом расстройства личности, поскольку он постоянно включается в общинные и национальные обследования. И наоборот, психопатия связана с преступным поведением и диагностируется почти исключительно в местах лишения свободы; исследования, проводимые за пределами криминальных групп населения, основаны главным образом на психопатических чертах, которые служат основой для постановки диагноза психопатии.Хотя АСПД и психопатия схожи и в значительной степени сочетаются друг с другом, они не являются синонимами, и различия очевидны на эпидемиологическом, этиологическом и сопутствующем уровнях. В этом обзоре мы сосредоточим основное внимание на местных сообществах и клинических группах, полагаясь на данные криминальных групп только в случае необходимости. Другие обзоры в этом выпуске будут посвящены историческим различиям, различиям в развитии и нейробиологическим различиям между АСПД и психопатией.
Эпидемиология
Оценки распространенности АСПД в течение жизни среди населения в целом колеблются примерно в пределах 1-4%. 4,5. При этом показатели распространенности за последние 12 месяцев варьируются в пределах .2 и 3,3%.1 Эти оценки являются широкими, поскольку диагноз АСПД основывается на диагнозе расстройства поведения в возрасте до 15 лет (критерий С), который не всегда полностью оценивается. Тем не менее, соблюдение этого критерия в детском возрасте помогает лучше понять аутизм как стойкое расстройство личности, имеющее корни на ранних стадиях развития. Пол также, по-видимому, играет определенную роль в развитии АСПД, поскольку у мужчин в 3-5 раз чаще диагностируется АСПД, чем у женщин, при этом 6% мужчин и 2% женщин соответствуют критериям DSM-IV для ASPD5,6 в общей популяции, что также справедливо для клинических образцов, основанных на клиники первичной медико-санитарной помощи (8% мужчин против 3% женщин).7 В недавнем обзоре были обобщены показатели ASPD в различных психиатрических учреждениях и процедурах оценки, при этом оценки ASPD варьировались от 1,0 до 18,2%.8 В ходе тщательного исследования, проведенного в амбулаторной психиатрической клинике общего профиля, для диагностики расстройства личности использовались полуструктурированные оценки, 3,6% соответствовали критериям DSM-IV для ASPD.8 Самые высокие показатели ASPD (более 70%) были зарегистрированы в клинически подтвержденных группах мужчин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ9.В отличие от обширных эпидемиологических исследований в области ASPD, предполагаемая распространенность психопатии в общей популяции охарактеризована менее точно. Золотым стандартом диагностической оценки психопатии является пересмотренный контрольный список по психопатии (PCL-R).2 Однако эта оценка требует как собеседования, так и анализа криминальной истории человека (легко доступна в судебно-медицинской экспертизе, но ее трудно получить для общей выборки населения), и поэтому она обычно не проводится. используется в эпидемиологических исследованиях; в этих последних исследованиях вместо постановки диагноза с помощью самооценочных показателей психопатии, таких как контрольный список для скрининга психопатии (PCL: SV), выявляются психопатические черты (например, импульсивность, черствость и т.д.), которые не позволяют установить полный диагноз.10
По данным судебно-психиатрических исследований, психопатия распространена среди 3% пациентов11; однако по причинам, описанным ранее, точная распространенность психопатии в общей популяции остается неизвестной. Оценки, основанные на психопатических чертах, о которых сообщают Нейман и Харе12, показали, что 1,2% населения в целом набрали баллы, указывающие на потенциальную психопатию; более свежий отчет подтвердил эту оценку, обнаружив, что 1% людей в сообществе имеют клинические проявления психопатических черт.13 Как и в случае с ASPD, мужчины демонстрируют более высокий уровень психопатических черт по сравнению с женщинами12.
В дополнение к повышенной распространенности АПСД и психопатических черт у мужчин, более молодые люди и лица с более низким уровнем образования также подвергаются более высокому риску развития обоих диагнозов.Было установлено, что 6 человек с более низким коэффициентом интеллекта подвержены более высокому риску развития СД14, а уровень интеллекта отрицательно коррелирует с чертами психопатии.12 С точки зрения течения этих расстройств, Сообщалось, что показатели распространенности как ASPD, так и психопатии неуклонно снижаются с возрастом в криминальных когортах15 и эпидемиологических выборках.6 Предполагается, что это снижение является результатом как увеличения смертности, связанной с антиобщественным поведением, так и изменения личностных черт на протяжении жизни.16
Этиология
Чтобы разделить ASPD и психопатию на этиологическом уровне, исследователи использовали поведенческие генетические исследования для оценки наследуемости этих расстройств. Моделирование поведенческой генетики, часто основанное на данных семьи и близнецов, позволяет оценить генетическое влияние на ту или иную черту. Исследования близнецов, в частности, анализируют вариабельность данного расстройства/признака с точки зрения генетики, общей среды обитания и не общих экологических эффектов. В целом, оценки наследуемости антисоциального поведения (компонента как ASPD, так и психопатии) были неоднозначными: в одном исследовании сообщалось о незначительной наследуемости, а в других - о высокой (71%).18 Такая неоднородность в оценках наследуемости может отражать характеристики выборки [например, возраст, пол, характер выборки (сообщество или клиника) и т.д.] и методологические несоответствия (например, квалификацию эксперта, инструментарий оценки и т.д.). Недавние обзоры и мета-анализы показали наличие свидетельств сильного генетического воздействия на антиобщественное поведение, а также общего и индивидуально-специфического влияния окружающей среды.19,20 Важно отметить, что в мета-анализе, проведенном Ри и Уолдманом в 2002 году, сообщалось как об аддитивном, так и неаддитивном генетическом вкладе в антиобщественное поведение (32% и 9% соответственно), наряду с 16% дисперсии объясняется общей средой обитания, а остальные 43% объясняются индивидуальными воздействиями окружающей среды.19 После публикации этого мета-анализа другие исследования дали оценки наследуемости в аналогичном диапазоне - Генетический вклад в разнообразие асоциального поведения составляет 38%.21Существует очень мало исследований наследуемости расстройства ASP. Одно из немногих исследований было проведено Фу и его коллегами22 с использованием выборки близнецов вьетнамской эры, состоящей только из мужчин. Они отметили, что 69% и 31% различий в ASPD были связаны с генетическими факторами и индивидуальными особенностями окружающей среды соответственно, без каких-либо доказательств общего влияния окружающей среды. Эти результаты в значительной степени согласуются с более ранними исследованиями, указывающими на умеренную корреляцию между пробандом и относительным статусом ASPD (r = .43 +/− .05)23, что указывает на семейную распространенность ASPD. Однако семейные исследования не позволяют отделить генетические факторы от общих воздействий окружающей среды.
Исследования генетических и экологических факторов, лежащих в основе психопатии, основывались на самоотчетах о психопатических чертах, а не на диагнозе, и предположили, что психопатические черты имеют существенное генетическое влияние. Ри и Уолдман19 включили исследования, изучающие психопатические черты как независимую конструкцию. Результаты, полученные с помощью наиболее подходящей модели, показали, что 49% различий в самоотчетах о психопатии были связаны с дополнительными генетическими эффектами, а 51% - с индивидуальными воздействиями окружающей среды при скудных доказательствах общего влияния окружающей среды. Более поздние генетические исследования подтвердили эти выводы как среди взрослого населения в возрасте 24-26 лет, так и среди подростков.27
В целом, результаты этих исследований показывают, что как на психопатические черты личности, так и на ASPD влияют дополнительные генетические факторы и факторы внешней среды, не связанные с общим окружением. Эти результаты отличаются от тех, которые указывают на значительный вклад общего окружения в антиобщественное поведение. Одним из предполагаемых ограничений этого объема исследований является то, что многие исследования наследуемости психопатии оценивали только фактор антисоциальных отклонений и не включали аффективно-межличностные черты, которые являются центральными в концепции психопатии. Включение аффективно-межличностного фактора психопатии может изменить поведенческие генетические данные, выявив, что общая среда является существенным фактором, способствующим развитию психопатии, и провести различие между наследуемостью ASPD и психопатии. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы рассмотреть эту возможность.
Сопутствующая патология
АСПД и психопатия сами по себе в значительной степени сочетаются, а АСПД в значительной степени сочетается с другими психическими расстройствами, особенно с употреблением психоактивных веществ и расстройствами настроения. Данные эпидемиологических исследований показывают, что люди с АСПД в четыре раза чаще страдают расстройствами настроения, в 13 раз чаще страдают расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (ПАВ), и в 7 и 9 раз чаще имеют суицидальные мысли и попытки самоубийства, соответственно.28 О сопутствующих заболеваниях, связанных с психопатией, известно значительно меньше, и большая часть того, что известно, получено из судебно-психиатрических исследований.Сопутствующая патология АСПД и психопатии
Как отмечалось ранее, АСПД и психопатия являются пересекающимися понятиями; однако постоянно доказывается, что взаимосвязь между АСПД и психопатией асимметрична, что означает, что почти все случаи психопатии (или оценка PCL выше 30 баллов) соответствуют критериям АСПД, принимая во внимание, что лишь небольшая часть людей с АСПД соответствует критериям психопатии.29 Было высказано предположение, что эта асимметрия подтверждает представление о том, что психопатия является более тяжелой и насильственной формой АСПД.30 Некоторые исследования, посвященные сочетанию этих расстройств, подтверждают эту гипотезу, предполагающую, что психопатия и АСПД представляют собой расстройства различной степени тяжести в одном и том же континууме.31 Как бы то ни было, при одних факторах психопатии перекрывающиеся симптомы проявляются сильнее, чем при других. Было показано, что психопатия и АСПД схожи в области антисоциальности/девиантности, но аффективная/межличностная область психопатии, по-видимому, различна и не имеет тесной связи с АСПД.30Сопутствующая патология с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ
Употребление психоактивных веществ и расстройства, связанные с ними, являются наиболее часто встречающимися состояниями, связанными с АСПД и психопатией. Люди с АСПД гораздо чаще употребляют психоактивные вещества и у них диагностируется ПЕНА, и, наоборот, у людей с синдромом ДАУНА чаще диагностируется АСПД. Используя данные 1-го и 2-го этапов Национального эпидемиологического обследования по алкоголю и связанным с ним состояниям (NESARC), крупного обследования домашних хозяйств в США, Трулл и коллеги5 сообщили, что у лиц с АСПД в 7-8 раз больше шансов соответствовать критериям алкогольной зависимости и в 15-17 раз больше шансов соответствовать критериям наркотической зависимости и в 5-6 раз чаще страдают от никотиновой зависимости по сравнению с теми, у кого нет АСПД, что согласуется с оценками, полученными в других выборках сообществ4. Недавние данные показали, что 18,2% лиц, страдающих каким-либо расстройством, связанным с употреблением наркотиков в течение всей жизни, и 9,1% лиц, страдающих расстройством, связанным с употреблением алкоголя в течение всей жизни, также соответствуют критериям ASPD.32,33 Также было обнаружено, что наличие ASPD указывает на стойкое расстройство, связанное с употреблением каннабиса (OR = 2,46), алкогольную зависимость (OR = 3,51) и никотиновую зависимость. зависимость (OR = 3,19) в течение трехлетнего периода.34 По сравнению с пациентами с СДВГ без АСПД, пациенты как с СДВГ, так и с СДВГ имеют более выраженную симптоматику СДВГ, худшие результаты лечения и более высокий уровень употребления наркотиков и алкоголя.32,33 Кроме того, у лиц с АСПД, у лиц с более ранним нарушением поведения наблюдаются более высокие показатели сопутствующей патологии35.Значительно меньше данных о сопутствующей патологии психопатии и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ. В судебно-психиатрических исследованиях степень тяжести психопатии умеренно положительно коррелирует с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков.36 Только одно исследование выявило значимую взаимосвязь между психопатией и расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, в выборке криминалистов.37 В другом исследовании изучалась распространенность психопатии в группах SUD. В обзоре, проведенном Резерфордом, Альтерманом и Каччиолой38, было обнаружено, что примерно 12% людей с ЗППП также соответствовали критериям психопатии, и из них у пациентов, получавших метадоновую терапию, показатели были значительно выше (т.е. 23%).
Исследования, в которых изучались конструкции, лежащие в основе сопутствующей патологии ASPD и психопатии с SUDS, показали, что SUDs и симптомы SUD умеренно коррелируют с фактором антисоциальной девиантности (r = .36 - .21) и лишь слабо связаны с аффективными и межличностными факторами (r = .19 - .02) психопатии.12,24,39 Фактор антисоциальной девиантности (r = .19 − .02) психопатии12, 24, 39. наличие психопатии также сильно коррелирует с АСПД (например, с образом жизни и антисоциальными установками). Таким образом, тесная взаимосвязь между антисоциальными девиантными конструкциями и мыльной пеной может не только объяснить взаимосвязь между АСПД и мыльной пеной, но и может быть полезна для понимания психопатии и сопутствующей патологии, связанной с мыльной пеной. Более того, механизмы, лежащие в основе этих антисоциальных девиантных конструкций, могут помочь объяснить распространенность антисоциального поведения при ASPD, психопатии и SUDS. Например, была предложена общая генетическая ответственность за мыльную пену и антиобщественное поведение.18 Крюгер и его коллеги24 сообщили, что черты экстернализации и импульсивной антисоциальности в высокой степени передаются по наследству, умеренно генетически коррелируют (r =.49) и в значительной степени связаны с антисоциальным поведением взрослых (r = .38) и мыльной пеной (r = .21-.36). Эта связь справедлива для поведенческих зависимостей, таких как патологическая азартная игра, которая также была связана с ASPD в общественных и поведенческих генетических исследованиях.40 это подтверждает гипотезу о том, что импульсивность и экстернализующее поведение являются общими причинами этиологии зависимости, ASPD и психопатии.