EMDR пока не является эмпирически подтвержденным методом лечения ПТСР, связанного с боевыми действиями

EMDR пока не является эмпирически подтвержденным методом лечения ПТСР, связанного с боевыми действиями: ответ Элише С. Херли, администратору, полковнику, США (в отставке).

Как ветераны вооруженных сил США, мы уважаем 30-летнюю военную службу полковника Херли нашей стране. Мы также ценим его психотерапевтический опыт. Мы приветствуем и от всего сердца соглашаемся с его стремлением ‘обеспечить наш военный персонал наиболее эффективными методами лечения из возможных’ (Херли, в печати, стр. 1). Именно из-за этого стремления мы написали описательный обзор (мета-анализ nota), в котором задались вопросом, уменьшает ли десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR) посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у ветеранов боевых действий (Albright& Thyer, 2010). Мы подтверждаем наш вывод о том, что фактические данные, подтверждающие использование EMDR для лечения ветеранов боевых действий, страдающих ПТСР, не соответствуют критериям эмпирически подтвержденного лечения. Мы также повторяем нашу рекомендацию о проведении дальнейших исследований, чтобы определить, эффективен ли EMDR для ветеранов боевых действий во время операций "За свободу" (OEF) и "За свободу Ирака" (OIF). Мы со всем уважением относимся к следующим утверждениям, содержащимся в письме полковника Херли редактору:

1. ‘Основываясь на моем обширном опыте успешного применения EMDR, я обеспокоен предвзятостью в отношении EMDR и потенциально серьезными искажениями ее содержания...’ (Херли, в печати, стр. 1). Мы не согласны с тем, что существует предвзятое отношение к EMDR. Мы также не согласны с тем, что мы неверно представили EMDR. Мы напоминаем полковнику Херли, что обращение к авторитету с просьбой подтвердить правдивость того или иного утверждения является логической ошибкой (и недостаточно научной); таким образом, использование личного опыта недостаточно для обоснования эффективности (или ее отсутствия) лечения.

2. ‘И, с моей точки зрения, те, кто служит защите нашей нации, заслуживают эффективного лечения, подкрепленного тщательными исследованиями с объективным анализом’ (Херли, в печати, стр. 1). Мы абсолютно согласны. Мы напоминаем полковнику Херли, что аргументы ad hominem (или любые предположения на этот счет) также являются логической ошибкой, не имеют отношения к научному дискурсу и просто необоснованны.

3. Мы не согласны с заявлением полковника Херли о том, что мы ‘пренебрежительно относимся к текущему статусу EMDR как метода лечения ПТСР и просто ошибаемся, утверждая, что ’условия, в которых можно доверять контролю, редки" (Херли, в прессе, стр. 2). Мы не отрицаем нынешнего статуса EMDR; скорее, мы серьезно сомневаемся в целесообразности определения EMDR в качестве эмпирически подтвержденного метода лечения ветеранов боевых действий. Мы напоминаем полковнику Херли, что в руководящих принципах Департамента по делам ветеранов и Министерства обороны (VA/DOD; 2004) говорится, что ‘EMDR как метод лечения был несколько противоречивым с точки зрения предполагаемой относительной скорости и эффективности EMDR по сравнению с другими методами’ (стр. 1-25). В тех же руководствах Министерства обороны США (2004) говорится, что Foa и Meadows (1997) ‘предложили более осторожный взгляд на EMDR как на эффективное лечение, при этом большая часть их выводов свидетельствует о том, что EMDR не была эффективной’ (стр. 1-26).Мы также обращаем внимание на предостережения Фоа, Кина и Фридмана (2000, с. 542) о том, что ‘большинство рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием ветеранов боевых действий (в основном во Вьетнаме) показали меньшую эффективность лечения, чем РКИ с участием не ветеранов, у которых ПТСР было связано с другими травмами (например, сексуальное насилие, несчастные случаи, стихийные бедствия). Поэтому некоторые эксперты считают, что ветераны боевых действий с ПТСР менее восприимчивы к лечению, чем те, кто пережил другие травмы’. В то время как Фоа и др. не соглашайтесь с этим выводом, но тот факт, что он был поднят некоторыми ‘экспертами’ как законный вопрос, оправдывает наше тщательное изучение доказательств, касающихся эффективности EMDR в отношении боевых птиц. Более того, сами эксперты EMDR признают, что ‘...имеются более веские доказательства благоприятного воздействия EMDR на лиц, получивших единичную гражданскую травму, чем на многократно травмированных, невосприимчивых к лечению хронически больных ветеранов войны’ (Chemtob, Tolin, van der Kolk, & Pitman, 2000, с. 569).Мы также подтверждаем наш вывод о том, что EMDR действительно приводит к умеренному улучшению симптоматики ПТСР. В большинстве сравниваемых групп пациенты находились в списках ожидания или получали обычный уход. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых EMDR сравнивается с другими общепринятыми методами лечения, такими как постепенная экспозиционная терапия в реальной жизни или документально подтвержденный плацебо-контроль, проводятся редко. (Олбрайт и Тайер, 2010, стр. 2)

Мы напоминаем полковнику Херли, что в нашем обзоре была специально проанализирована литература о ветеранах боевых действий (см. Олбрайт и Тайер, 2010, стр. 4, где приведены наши конкретные критерии включения). За исключением исследования Carlson, Chemtob, Rusnak, Hedlund и Muraoka (1998), исследования, на которые он ссылается, подтверждающие утверждение о том, что ‘прямые сравнения были проведены в семи рандомизированных контролируемых исследованиях’ (Hurley, in press, стр. 2), не включают (или неясно, включают ли они они включают в себя) образцы ветеранов боевых действий. Исследование Карлсона и др. (1998), как мы отмечаем в нашем обзоре (Олбрайт и Тайер, 2010, с. 11-12), показали значительное улучшение состояния EMDR; однако они страдают от ряда методологических ограничений, которые затрудняют интерпретацию этих результатов. Для того чтобы EMDR можно было рассматривать в качестве эмпирически подтвержденного метода лечения, мы отсылаем полковника Херли к критериям, необходимым для такой оценки, установленным Целевой группой по психологическим вмешательствам 12-го отдела Американской психологической ассоциации, как описано Чэмблессом и др. (1998, с. 4): (i) ‘По крайней мере, два хороших групповых эксперимента, демонстрирующих эффективность по одному или нескольким из следующих способов:

A. Превосходство (статистически значимое) по сравнению с таблетками или психологическим плацебо, или другим методом лечения.

B. Эквивалентно уже установленному методу лечения в экспериментах с соответствующим объемом выборки.

... Более того, эксперименты должны проводиться в соответствии с руководствами по лечению, характеристики образцов, взятых у клиента, должны быть четко указаны, а эффекты должны быть продемонстрированы по крайней мере двумя разными исследователями или следственными группами’. В настоящее время EMDR не соответствует этим требованиям к доказательствам. стандартное средство для лечения ПТСР, связанного с боями. Поэтому любая попытка закрепить это лечение как эмпирически подтвержденное является преждевременной. Ветеранам боевых действий регулярно предоставляется экспериментальное лечение (EMDR), которое ложно рекламируется как эмпирически подтвержденное средство от ПТСР, связанной с боевыми действиями. Если и когда хотя бы два таких исследования появятся в печати, целевая группа Отдела 12 оценит качество этих дополнительных данных, и на этом этапе EMDR, возможно, будет правомерно обозначена как эмпирически подтвержденная.

Наш обзор заставляет нас задуматься о том, что именно EMDR позволяет бороться с ветераноидами, чего уже не обеспечивают ряд поведенческих и когнитивно-поведенческих методов лечения. Мы не обязательно согласны с тем, ‘что во время EMDR ветеранам не нужно подробно рассказывать о своих критических ситуациях, и домашняя работа не требуется, в этой терапии могут быть большие преимущества’ (Херли, в прессе, стр. 3). EMDR вполне может быть вариантом экспозиционной терапии, который некоторые участники боевых действий предпочитают другим формам экспозиционной терапии, но даже это еще предстоит окончательно выяснить

4. Полковник Херли утверждает, что: ‘Рассматривая любую модель терапии таким образом [ссылаясь на работу Хертлейна и Риччи (2004)], Шкала платинового стандарта (PS)] является неправдоподобно предвзятой и демонстрирует как двойные стандарты в отношении EMDR, так и субъективную аргументацию авторов, которая выходит за рамки объективного научного обзора’ (Херли, в печати, стр. 4). В нашем обзоре мы отмечаем ограниченность использования шкалы PS и предполагаем необходимость в более совершенных инструментах оценки психосоциального лечения (Олбрайт и Тайер, 2010, с. 15). Однако мы считаем, что шкала PS предоставляет хороший набор критериев для оценки методологических характеристик и уменьшения предвзятости при оценке выводов исследования. Мы также отмечаем (как и в работе Albright & Thyer, 2010, стр. 4), что она дополняет работу Максфилда и Хайера по пересмотренной шкале золотого стандарта (RGS) (2002) и шкале золотого стандарта Фоа и Медоуза (1997).

5. Что касается адекватности искажения оценок в исследовании, проведенном Карлсоном и соавторами (1998), авторы исследования сообщили, что ‘следует отметить несколько потенциальных ограничений в отношении этих данных. Во-первых, поскольку интервьюеры CAPS не были слепы к условиям лечения при проведении первого последующего обследования CAPS, можно утверждать, что результаты CAPS (но не результаты стандартизированных инструментов) были получены из-за предвзятости интервьюера’ (Carlson et al., 1998, с. 21). В последующем исследовании, как сообщается, действительно использовался слепой рецензент, но, по-видимому, не было проведено проверки, чтобы попросить слепого рецензента впоследствии угадать условия назначенного лечения клиента. Поэтому достоверность процедуры слепой оценки неизвестна.

Сначала мы были озадачены язвительным тоном и прямыми сомнениями в отношении наших мотивов, которые содержались в ответе полковника Херли на нашу статью. Нас обвинили в предвзятости, в том, что мы допустили потенциально серьезные искажения информации, что мы очернили EMDR, оказали медвежью услугу врачам и ветеранам и использовали ложную риторику. Мы попытались сдержанно отреагировать на эти обвинения в профессиональных проступках, приведенные выше, и придерживаемся утверждений, содержащихся в нашем первоначальном обзоре.

Поиск в Google, который мы недавно провели, показал, что полковник Херли официально утверждает, что EMDR ‘может быть эффективен более чем на 85 процентов при лечении стресса, связанного с боем’, а в репортаже Национального общественного радио говорилось: ‘Херли утверждает, что EMDR эффективен при снижении и даже устранении посттравматического стресса у 85 и более процентов пациентов после всего лишь нескольких недель лечения". несколько сеансов’ (Это грандиозные требования, напоминает те, что были обнаружены в первые годы существования движения EMDR, от которых впоследствии отказались). Мы также узнали, что полковник Херли является ‘сертифицированным консультантом EMDRIA (Международной ассоциации по снижению чувствительности и переработке движений глаз) и тренером Программы гуманитарной помощи EMDR (HAP)‘ и что он является руководителем проекта EMDR HAP ‘Проект по лечению боевых травм"., программа ’Пилот", разработанная для обучения конкретных общественных организаций методам лечения ветеранов и их семей..." Эта программа получила значительное финансирование от Фонда Маккормика и Высшей лиги бейсбола для обучения врачей гражданских учреждений методам лечения ПТСР, связанных с боями, с помощью EMDR и семейной терапии (страницы Google доступны по запросу). Все это является потенциальными источниками предвзятости в отношении оценки полковником Херли нашего обзора. Согласно Руководству по публикации Американской психологической ассоциации (APA, 2009, с. 17),

‘Во всех научных дисциплинах предполагается, что профессиональная коммуникация основана на объективной интерпретации доказательств и непредвзятой интерпретации фактов. Экономические и коммерческие интересы автора в отношении продуктов или услуг, используемых или обсуждаемых в статье, могут повлиять на такую объективность. Хотя такие отношения не обязательно представляют собой конфликт интересов, целостность сферы требует раскрытия возможностей таких потенциально искажающих воздействий там, где они могут существовать. В целом, наиболее безопасным и открытым способом действий является раскрытие в авторской заметке деятельности и отношений, которые, если они станут известны другим, могут быть расценены как конфликт интересов, даже если вы не верите в существование какого-либо конфликта предвзятости .... Доли участия в компании через взаимный фонд обычно недостаточны для того, чтобы требуют раскрытия информации, в то время как заработная плата, исследовательские гранты, гонорары за консультации...было бы. Участие в совете директоров или любые другие отношения с организацией или физическим лицом, которые каким-либо образом являются частью газеты, должны быть тщательно рассмотрены на предмет возможного раскрытия’.

В своем письме редактору, критикующем нашу газету и наши мотивы, полковник Херли предпочел не раскрывать свои интимные отношения с EMDRIA, его получение финансирования для проводил обучение по EMDR и с энтузиазмом поддерживал EMDR как средство лечения ПТСР, связанного с боевыми действиями. Мы (Олбрайт и Тайер) не имеем такого финансового отношения к индустрии EMDR или к какому-либо альтернативному подходу к лечению ветеранов боевых действий.В чем заключается большая вероятность предвзятости?

Рассел (Russell, 2008) обобщил три основные реакции, которые EMDR, по-видимому, вызывает у исследователей, клиницистов и средств массовой информации: некритическое - чрезмерно ревностное - принятие, соответствующий скептицизм - непредвзятое отношение или чрезмерно критическая защитная позиция (стр. 1739). Мы считаем, что наш обзор фактических данных о том, уменьшает ли EMDR симптоматику ПТСР у ветеранов боевых действий, свидетельствует о ‘соответствующем скептицизме и непредвзятости’. Мы предлагаем читателю согласиться с этим или нет.