Демистифицирующий серотониновый синдром (или серотониновая токсичность)

Изучить симптомы серотониновой интоксикации (обычно называемой серотониновым синдромом), лекарственные препараты, вызывающие ее, и механизмы их действия, а также ознакомить поставщиков первичной медицинской помощи с практическими стратегиями профилактики и выявления серотониновой интоксикации.

Качество доказательной базы

В PubMed и Google Scholar был проведен поиск соответствующих статей о токсичности серотонина, причинах и дифференциальной диагностике с использованием поисковых запросов, связанных с токсичностью серотонина (серотониновый синдром, токсичность серотонина, передозировка серотонина), причинами (отдельные названия классов лекарств, отдельные названия лекарств) и диагнозом (дифференциальная диагностика, злокачественный нейролептический синдром, антихолинергическая токсичность, синдром отмены, злокачественная гипертермия, серотониновые симптомы). Были проведены консультации с экспертами в области психиатрии, психиатрической фармации, клинической фармакологии и медицинской токсикологии. Доказательства относятся ко второму и третьему уровням.

Основная идея

Серотониновая интоксикация - это состояние, вызванное приемом лекарств, вызванное избытком серотонина в синапсах головного мозга. Случаи, требующие госпитализации, редки, а легкие случаи, вызванные побочными эффектами, вызванными серотонином, вряд ли приведут к летальному исходу. У пациентов наблюдается сочетание нервно-мышечных, вегетативных и психических симптомов. Препараты, повышающие уровень серотонина, включают ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата серотонина и препараты, высвобождающие серотонин. В большинстве случаев используются два препарата, которые по-разному повышают уровень серотонина; наиболее опасной комбинацией является ингибитор моноаминоксидазы с селективным ингибитором обратного захвата серотонина или ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина.

Вывод

Семейные врачи играют ключевую роль в выявлении и профилактике серотонинового синдрома, обучая пациентов распознавать симптомы и наблюдая за ними на протяжении всей терапии.

Серотониновая интоксикация (обычно называемая серотониновым синдромом) - это потенциально опасное для жизни медикаментозное состояние, вызванное избытком серотонина в синапсах головного мозга. У 1-3 пациентов наблюдается сочетание симптомов нервно-мышечного, вегетативного и психического статуса. В большинстве случаев речь идет о двух препаратах, которые по-разному повышают уровень серотонина, или о передозировке одного препарата, повышающего уровень серотонина. Хотя наиболее распространенными причинами являются ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIS) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), список потенциальных причин может быть длинным и включает в себя часто упускаемые из виду вещества, такие как лекарственные растения и запрещенные наркотики.

Случаи серотонинового синдрома, приводящие к госпитализации или смерти, редки. Большинство случаев не требуют медикаментозного вмешательства, но их можно купировать, прекратив прием препарата или уменьшив дозу. Легкая токсичность, по-видимому, встречается редко, но, скорее всего, о ней недооценивают, не распознают или путают с другими синдромами. Отсутствие согласованных диагностических критериев, несоответствия в клинических симптомах и врачи, не обученные их выявлению, приводят к тому, что отчеты о случаях публикуются даже в тех случаях, когда пациенты не испытывают серотониновой интоксикации, что усложняет работу с литературой. В связи с постоянно растущим использованием антидепрессантов для улучшения настроения и других состояний, таких как тревога., боли, сна и приливов жара в период менопаузы, необходима ясность, чтобы помочь медицинским работникам предотвращать, выявлять, и управлять серотониновой токсичностью.

Цель этого обновления - проанализировать симптомы серотониновой токсичности, лекарственные препараты, вызывающие ее, и механизмы их действия, а также ознакомить поставщиков первичной медицинской помощи с практическими стратегиями профилактики и выявления серотониновой токсичности.

Качество доказательной базы

Мы поискали в PubMed и Google Scholar соответствующие статьи о токсичности серотонина, причинах и дифференциальных диагнозах. Была использована подборка поисковых запросов, связанных с токсичностью серотонина (серотониновый синдром, серотониновая токсичность, передозировка серотонина), причинами (отдельные названия классов лекарств, отдельные названия лекарственных средств) и диагнозом (дифференциальный диагноз, злокачественный нейролептический синдром, антихолинергическая токсичность, синдром отмены, злокачественная гипертермия, симптомы серотонина). Мы консультировались с экспертами в области психиатрии, психиатрической фармации, клинической фармакологии и медицинской токсикологии. Рекомендации были основаны на критериях, изложенных канадским семейным врачом, согласно которым доказательства уровня I включают по крайней мере 1 должным образом проведенное рандомизированное контролируемое исследование, систематический обзор или мета-анализ; уровень II включает другие сравнительные исследования и нерандомизированные, когортные, случай-контрольные или эпидемиологические исследования, и предпочтительно более 1 исследование; а уровень III включает в себя экспертные заключения или консенсусные заявления. Рекомендации основаны на фактических данных II и III уровней.

Противоречия

Эксперты расходятся во мнениях относительно списка предполагаемых наркотиков. Списки серотониновых препаратов, опубликованные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и Министерством здравоохранения Канады, включают препараты, которые вряд ли могут вызывать токсичность, исходя из их механизмов действия — либо они воздействуют на рецепторы, отличные от тех, которые связаны с токсичностью серотонина, либо они блокируют, а не активируют рецепторы. Примерами могут служить триптаны. (используется при мигрени), противорвотные средства, такие как ондансетрон, оланзапин, миртазапин, циклобензаприн, бупропион, тразодон, буспирон, литий, и амитриптилин. Маловероятно, что они вызывают токсическое действие серотонина, что подтверждается отсутствием сообщений о случаях, связанных с этими препаратами, сериями случаев, анализом доказательств в отчетах о случаях и пониманием фармакологии этих препаратов.

В 2016 году FDA выпустило предупреждение8, в котором говорилось, что опиоиды взаимодействуют с лекарствами от мигрени (триптанами), предупреждение, частично основанное на некачественных отчетах о случаях, в которых не использовались подтвержденные критерии (например, критерии серотониновой токсичности Хантера) для диагностики серотониновой токсичности.4 Аналогичным образом, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, Министерство здравоохранения Канады и Всемирная организация здравоохранения выпустили предупреждения об антагонистах 5-HT3 (например, противорвотных средствах, таких как ондансетрон и гранисетрон), несмотря на отсутствие качественных доказательств токсичности препаратов этого класса.

Основываясь на этих противоречивых данных, существует риск того, что неточная информация была включена в программное обеспечение для проверки взаимодействия лекарственных средств, используемое в аптеках и кабинетах врачей. В Канаде RxVigilance и First Databank поддерживают обновленные базы данных, которые используются в электронных инструментах поддержки принятия решений для поставщиков медицинских услуг, таких как информация о лекарствах, необходимая для проверки взаимодействия.19,20 Хотя эти компании признают, что FDA и Министерство здравоохранения Канады опубликовали информацию, основанную на слабых доказательствах, их средства проверки взаимодействия по-прежнему выявляют комбинации препараты, которые вряд ли вызовут токсическое действие серотонина. В результате врачи, назначающие лекарства, могут избегать назначения лекарств, которые в противном случае могли бы оказаться полезными для пациента.

Что следует исключить

Другие состояния похожи на серотониновую интоксикацию

Прекращение приема антидепрессантов: Симптомы проявляются в течение нескольких дней после прекращения приема или уменьшения дозы препарата и обычно проходят сами по себе и продолжаются 1 неделю. Симптомы включают гриппоподобные симптомы, тошноту, нарушение равновесия, сенсорные нарушения, повышенную возбудимость и изменения настроения, сна и аппетита.

Антихолинергическая токсичность: Антихолинергическая токсичность возникает в результате передозировки антихолинергических препаратов. Симптомы включают сухость во рту, сухость и покраснение кожи, задержку мочи, снижение шумов в кишечнике, расширение зрачков, нечеткость зрения, лихорадку, возбуждение, делирий и галлюцинации. Отличительной особенностью является то, что мышечный тонус и рефлексы при антихолинергической токсичности остаются нормальными.

Злокачественная гипертермия: Злокачественная гипертермия вызывается специфическими летучими анестетиками во время операции или вскоре после нее. Характерными признаками являются гипертермия (> 39°C), тахикардия, тахипноэ, ацидоз, ригидность мышц и рабдомиолиз.23 Важным фактором является семейный анамнез.
Злокачественный нейролептический синдром: В отличие от серотониновой токсичности, злокачественный нейролептический синдром не зависит от дозы, а является индивидуальной реакцией на нейролептические препараты. Начало наступает медленнее, в течение нескольких дней, и отличается от серотониновой токсичности наличием брадикинезии и ригидности "свинцовой трубки" или "шестеренчатого колеса".

Другие состояния: К другим подобным состояниям относятся менингит или энцефалит, передозировка наркотиков, отмена алкоголя или бензодиазепинов. Примечательно, что нетоксичное повышение уровня серотонина обычно вызывает беспокойство, неусидчивость и раздражительность в течение 1-2 недель после начала приема препарата или увеличения дозы.

Если вы подозреваете токсичность серотонина

Если вы подозреваете токсическое действие серотонина, прекратите прием серотониновых препаратов. Направляйте пациентов с тяжелыми симптомами или пациентов, которые принимали ИМАО и ингибиторы обратного захвата серотонина, в больницу, поскольку их состояние может быстро ухудшиться. Научите пациентов распознавать токсичность серотонина и посоветуйте им при подозрении на токсичность обратиться к своему лечащему врачу. Как только признаки и симптомы исчезнут, попробуйте другие препараты или постепенно возобновляйте прием низких доз и исключите другие сопутствующие препараты, такие как лекарства, отпускаемые без рецепта, или запрещенные наркотики. Для большинства пациентов, у которых наблюдаются побочные эффекты, обусловленные действием серотонина, эти изменения в их лекарствах помогут справиться с симптомами и предотвратить токсичность, а также не потребуют направления в больницу.

Профилактика серотониновой интоксикации

Токсичность серотонина остается сложной областью для практикующих врачей и может быть пугающей и потенциально смертельной для пациентов. Поскольку большинства случаев можно избежать, важно научиться выявлять и предотвращать их.

Перед назначением серотонинового препарата и во время профилактических осмотров: Расспросите пациентов о лекарствах, отпускаемых без рецепта, растительных препаратах и запрещенных наркотиках. Напомните пациентам, чтобы они проконсультировались со своими лечащими врачами или фармацевтами, прежде чем начинать принимать новый препарат.

При назначении препарата: убедитесь, что вы принимаете наименьшую эффективную дозу и избегайте одновременного приема двух препаратов, содержащих серотонин в высоких дозах.

При прекращении приема или переходе на другие препараты: ознакомьтесь с инструкциями по применению препаратов, чтобы узнать о периодах снижения дозы и отмены препарата, и подчеркните необходимость тщательного соблюдения графика перехода.

После назначения препарата: Наблюдайте за пациентами через несколько дней после увеличения дозы или начала приема нового препарата и ежегодно проверяйте, нужно ли пациенту по-прежнему принимать препарат.

Вывод

Токсичность серотонина - важная тема для работников первичной медико-санитарной помощи. Обучение как практикующих врачей, так и пациентов - единственный способ предотвратить токсическое действие серотонина.

Источник