Вступление
Когнитивной реабилитации после черепно-мозговой травмы с помощью гипноза уделяется мало внимания.Методы
Здесь мы сообщаем о самостоятельно определенных целях лечения и результатах, связанных со сном, в рандомизированном активно контролируемом исследовании с участием 49 пациентов с хроническими когнитивными нарушениями после приобретенной черепно-мозговой травмы. Пациенты были рандомизированы на две группы, которые первоначально получали гипнотические внушения либо в рамках классической традиции гипноза (“целенаправленные”), либо в рамках практики осознанности (“нецелевые”). Пациенты самостоятельно ставили цели в своей повседневной жизни.Результаты
После восьми сеансов пациенты сообщили, что результаты (плюсы) значительно улучшились: “остались прежними” (13%), “лучше” (44%), “намного лучше” (18%) или “проблем больше нет” (25%). Сообщение о том, что “проблем больше нет”, было получено исключительно после сеанса гипноза, а не осознанности. После 7-недельного периода наблюдения в обеих группах наблюдалось снижение потребности во сне (~ 55 мин в день). Предварительный факторный анализ показал, что улучшение произошло только по объективным, но не субъективным показателям (например, Индекс рабочей памяти, тест на запоминание информации и Европейский опросник по травмам головного мозга, оцененный родственником) отражали скрытый фактор улучшения. Это указывает на то, что субъективные сообщения, полученные после гипнотических внушений, следует интерпретировать с осторожностью.Вывод
Основываясь на наших выводах и сходящихся фактических данных, мы приходим к выводу, что гипноз является многообещающим методом когнитивной нейрореабилитации после приобретенной черепно-мозговой травмы, хотя требуются дальнейшие высококачественные рандомизированные контролируемые исследования.1 Вступление
Инсульт и черепно-мозговая травма в совокупности составляют вторую по величине статью расходов, связанных со здравоохранением, в США [1], и ежегодно их жертвами становятся около 1,5 миллионов человек. Во многом это связано с хронической инвалидностью и потерей профессиональных способностей, с которыми сталкиваются многие выжившие.Самые сильные предикторы возвращения к работе и качества жизни после приобретенной черепно-мозговой травмы находятся в когнитивной области, в то время как физиологические характеристики, такие как этиология, локализация и размер повреждений, являются более слабыми предикторами [2,3,4,5]. К важным когнитивным последствиям относятся нарушения в исполнительной сфере [6], которые коррелируют с повышенной утомляемостью [7, 8] и имеют относительно большое прогностическое значение для восстановления в целом [9].
1.1 Возможные последствия черепно-мозговой травмы
Когнитивные осложнения частично могут быть объяснены ожиданиями последствий травмы, сформировавшимися до травмы. Другими словами, ожидаемые последствия становятся самоисполняющимся пророчеством [10, 11], вероятно, благодаря механизму, имеющему большое сходство - если не идентичность — с эффектом ноцебо [12]. Таким образом, ожидание травмы может быть важной целью реабилитации, консультирования и психотерапии для улучшения функционирования, активности и социального участия пациентов [13,14,15]. В этой статье сообщается о потенциальных последствиях использования гипнотической процедуры для изменения таких негативных ожиданий в хронической фазе после приобретенной черепно-мозговой травмы. Изменение ожиданий в отношении психологических и поведенческих результатов может быть неотъемлемой частью того, как работает гипноз [16, 17]. Поскольку ожидание является основной движущей силой эффекта плацебо (по крайней мере, в области психики), неудивительно, что гипноз и плацебо очень похожи. Гипноз можно рассматривать как систематическое использование эффекта плацебо [18]. У нас есть теоретическая основа для объяснения этих эффектов, которая согласуется с описаниями пациента [19]. Короче говоря, если когнитивные нарушения вызваны или поддерживаются негативными ожиданиями и эффектом ноцебо, то гипноз может хорошо подойти для противодействия таким эффектам.Большинство речевых вмешательств, по крайней мере, частично изменяют ожидания с помощью внушений. Мы решили использовать медитацию осознанности в качестве активной контрольной группы, поскольку это один из наиболее тесно связанных методов воздействия [20,21,22].
1.2 Гипноз и медитация осознанности
Гипноз - это широкий термин, обозначающий самые разные практики. Поэтому анализ сходств и расхождений между гипнозом и медитацией осознанности на общем уровне является поверхностным [23, 24]. Американская психологическая ассоциация определяет гипноз как “Состояние сознания, включающее сосредоточенное внимание и сниженную периферическую осведомленность, характеризующееся повышенной способностью реагировать на внушение”. Внушение - это “предполагаемые изменения в физиологии, ощущениях, эмоциях, мыслях или поведении во время гипноза” [25].Как и в случае с гипнозом, медитация осознанности - это широкий термин, который может относиться к самым различным практикам [26]. Однако одна стандартизированная программа лечения, основанная на снижении стресса на основе осознанности (MBSR), определяет осознанность как психологическое состояние, характеризующееся сосредоточенным вниманием и открытым мониторингом [26, 27]. Внимание сосредоточено, когда оно может оставаться на определенном объекте или мысли в течение длительного времени, практически не отвлекаясь от других объектов или мыслей. Открытый мониторинг - это наблюдение за потоком мыслей, не оценивая их и не воздействуя на них, какими бы тревожащими или заметными они ни были. У пациентов с повреждением головного мозга такие мысли могут включать неблагоприятные сравнения между текущим состоянием и предболезненным состоянием и сопутствующее желание вернуться к нормальному функционированию.
Хотя и гипноз, и осознанность обычно включают в себя состояние сосредоточенного внимания, разница заключается в рекомендациях, которые предоставляются пациенту: медитация осознанности обычно направлена на приведение ожиданий в соответствие с реальными ментальными, телесными и физическими обстоятельствами. Это называется “инсайт” или “осознание”. В отличие от этого, гипноз обычно стремится привести ожидания в соответствие с реальностью, предложенной гипнотизером, тем самым достигая соответствующих психических, телесных и физических эффектов в виде самореализующегося пророчества. Это можно было бы назвать “стратегическим самообманом”, но без негативного подтекста этого термина [28]. Для иллюстрации, типичный осознанный подход к отказу от курения будет сосредоточен на том, чтобы замечать и понимать тягу к никотину без его поглощения. Напротив, типичным гипнотическим подходом было бы внушение, что никакого влечения вообще нет. В настоящем эксперименте мы предлагаем участникам с травмами головного мозга, чтобы их мозг пластично перестраивался, чтобы быть похожим на мозг до травмы, и чтобы способности и переживания пациента также вернулись к уровню до травмы [29].
Возвращаясь к важности ожиданий последствий черепно-мозговой травмы, мы предполагаем, что осознанность обычно помогает пациенту, преуменьшая важность существующих ожиданий, в то время как гипноз непосредственно изменяет ожидания в пользу пациента. В процессе гипноз может даже усилить роль этих “новых” ожиданий. Таким образом, ожидание является важным посредником как для осознанности, так и для гипноза [23], на общем уровне, но обычно они стремятся к различным модификациям ожиданий.
1.3 Когнитивная реабилитация с использованием гипноза и осознанности
Идея о том, что гипнотическое внушение может быть использовано в нейрореабилитации, неоднократно высказывалась в научной литературе [30,31,32]. Гипноз был широко изучен на предмет его эффективности в облегчении боли [33,34,35,36]. Гипноз также успешно применяется при двигательной реабилитации [37,38,39,40], афазии [41], головокружении и ряде связанных с этим осложнений [42, 43]. Действительно, было показано, что пациенты с инсультом или сотрясением мозга поддаются гипнозу так же легко, как и невредимые контрольные образцы [31, 44].Однако когнитивной реабилитации с использованием гипноза уделяется ограниченное внимание. Наше исследование дополняет эту область, изучая влияние внушений и медитации осознанности, что позволяет оценить их эффективность как потенциальных методов когнитивной реабилитации.
Недавнее однократное слепое рандомизированное контролируемое исследование с участием 68 пациентов с приобретенной черепно-мозговой травмой показало, что гипнотическое внушение улучшает показатели рабочей памяти с большими значениями эффекта Коэна d = 1,55 и d = 2,03 [29] по двум мультитестовым показателям по сравнению с пассивным контролем. Более того, эффект не ослабевал в течение 7 недель наблюдения. Используя активную контрольную группу (осознанность) в дополнение к пассивному контролю, исследователи определили содержание предложений как избирательный фактор эффекта, превышающий неспецифические эффекты, такие как ожидание (со средними улучшениями по сравнению с активным контролем). Важно отметить, что гипнотическое внушение улучшило рабочую память чуть выше среднего показателя по популяции, что свидетельствует о полном восстановлении в этом отношении.
Насколько нам известно, лишь в нескольких других исследованиях использовались схемы параллельных групп для изучения влияния гипнотического внушения на когнитивные нарушения после приобретенной черепно-мозговой травмы. Все они включали предположения о том, что конкретное вредное последствие приобретенной черепно-мозговой травмы больше не применяется, что, вероятно, вызывает у пациента такие ожидания.
Милош [45] использовал гипнотическую возрастную регрессию, чтобы облегчить амнезию событий, связанных с автомобильной черепно-мозговой травмой, и добился успеха у семи из 20 пациентов с тяжелыми травмами. Однако отчеты не были проверены на предмет объективных результатов, поэтому неясно, отражают ли эти воспоминания подлинное облегчение амнезии или более либеральный критерий реагирования [46, 47].
Салливан и соавт. [48] набрали 24 пациента с травмами головного мозга (неустановленного происхождения) в хронической фазе с исходным IQ от 50 до 75 и распределили их на три группы. Группа, проходившая лечение, получила очень короткое гипнотическое внушение, состоящее из 7 предложений, снижающих тревожность, в том числе: “С этого момента вы не будете нервничать или бояться во время выполнения каких-либо действий. Вы будете чувствовать себя очень расслабленными. Вы сможете выполнять работу лучше, чем раньше” ([48], с. 97). Даже после этого очень краткого выступления Салливан и др. наблюдалось улучшение (d Коэна ~ 0,2) в одном из двух нейропсихологических тестов по сравнению с активной и пассивной контрольными группами.
В более позднем исследовании Cui-Ping [49], Сноска 1, провела индивидуальное гипнотическое лечение 71 пациента с инсультом в подострой фазе между 1 и 12 неделями после начала заболевания. Результаты сравнивались с результатами 49 пациентов из пассивной контрольной группы. Цуй-Пин наблюдал значительное положительное влияние (d ~ 1) на общее функционирование, тревожность и депрессию по сравнению с контрольной группой.
Хотя Салливан и др. [48] и Цуй-Пин [49] в некоторой степени подтверждают выводы Линделева и др. [29], они сильно занижены, в них отсутствует важная информация о рандомизации участников, ослеплении тестировщиков, статистических процедурах и т.д. В частности, неясно, проходил ли Цуй-Пин [49] экспертную оценку, нет информации о гипнотических внушениях, и в нем не сообщается об эффекте взаимодействия между результатами в группе лечения и контрольной группе [50, 51]. Следовательно, очевидно, что требуется больше доказательств для оценки потенциального воздействия (и величины эффекта) гипнотического внушения на пациентов с приобретенной черепно-мозговой травмой.
Несколько исследований были направлены на снижение утомляемости и повышение мотивации к физической реабилитации после приобретенной черепно-мозговой травмы с помощью гипнотического внушения [52, 53]. Таким образом, улучшение когнитивных функций не обязательно должно быть результатом само по себе, поскольку оно также может быть использовано для облегчения других аспектов реабилитации.
В ходе двух рандомизированных контролируемых исследований были получены убедительные доказательства того, что MBSR может снизить среднюю утомляемость после приобретенной черепно-мозговой травмы [54, 55]. Три рандомизированных контролируемых исследования показали, что внушение осознанности оказывает лишь незначительное влияние или вообще не оказывает никакого влияния на результаты когнитивных тестов [56,57,58], что также было обнаружено в общей популяции [26]. В качестве потенциального исключения Йоханссон и соавт. [54] наблюдали значительные средние положительные внутригрупповые эффекты в группе лечения. Однако авторы не проводили критический тест взаимодействия, чтобы определить, превышают ли эти эффекты показатели контрольной группы [50].
Далее мы опираемся на эту литературу, сообщая о новых эмпирических результатах использования гипноза при лечении хронических когнитивных последствий приобретенной черепно-мозговой травмы. Целью настоящей статьи было изучить влияние целенаправленного гипнотического внушения на самостоятельно определенные цели лечения и результаты, связанные со сном, по сравнению с активным контролем (нецелевым, осознанным) у 49 пациентов с хроническими когнитивными нарушениями после приобретенной черепно-мозговой травмы, а также изучить потенциальное совпадение субъективных и объективных показателей об улучшении.
2 Метода
2.1 Участники
Мы отобрали 52 участника, которые перенесли приобретенную черепно-мозговую травму как минимум за 1 год до этого. Из них 49 успешно завершили исследование. Наша группа была разнообразной, охватывала широкий спектр пораженных областей мозга, степень тяжести и время, прошедшее с момента травмы. Участники были случайным образом распределены на нецелевой (осознанный) и целенаправленный гипноз с помощью подбрасывания монетки. (Смотрите дополнительные материалы для получения выдержек из рукописей, а также более подробную информацию о введении в гипноз).Метод, а также вторичные и первичные результаты этого рандомизированного активно контролируемого исследования были описаны в работе Линделева и соавт. [29]. В этой статье мы приводим все количественные вторичные результаты.
2.2 Вмешательства
Гипноз был записан в виде рукописи под диктовку гипнотизера, чтобы уменьшить воздействие экспериментатора. Таким образом, лечение не было индивидуальным. Вводные и завершающие процедуры были одинаковыми для всех участников. Мы использовали два протокола гипноза. Каждый протокол состоял из четырех одночасовых лечебных сеансов с новыми инструкциями, включая вводный и завершающий.“Целевая” гипнотерапия была сосредоточена на внушении о восстановлении когнитивных способностей, которые были до болезни. С этой целью мы использовали различные техники, в том числе регрессию в состояние, предшествующее болезни, внушение о высокой пластичности мозга во время гипноза и внушение о продолжающемся ощущении легкости и автоматизма мышления. Мы называем эти рекомендации “целенаправленными”, потому что они непосредственно направлены на решение основной проблемы - улучшение функционирования рабочей памяти.
“Нецелевая” гипнотерапия была активным контролем над “целевой” терапией. После стандартной гипнотической индукции “нецелевой” гипноз позаимствовал рекомендации из медитации осознанности, попросив участников сосредоточиться на том, чтобы оставаться направленными в настоящий момент и принимать любые приятные и неприятные мысли или ощущения такими, какие они есть, не осуждая их и не воздействуя на них. Не было никаких прямых упоминаний о травме головного мозга или о функционировании, связанном с рабочей памятью. Однако прекращение гипноза включало в себя постгипнотическое внушение о том, что пациенты проснутся “отдохнувшими и почувствуют себя лучше”. Как упоминалось во введении, медитация осознанности показала незначительное улучшение когнитивных тестов или вообще не показала его; таким образом, нецелевая группа служила активным контролем для целевой группы. Была также пассивная контрольная группа, о которой здесь не сообщается, поскольку они не участвовали в опросах, в ходе которых были собраны данные о самоотчетах.
2.3 Процедура
Данное исследование представляет собой рандомизированное контролируемое исследование с фазой параллельных групп, включающей фазу последующего наблюдения. За этим следует вторая фаза вмешательства, в ходе которой обе группы получают целевое вмешательство. Участники были распределены по двум группам с помощью подбрасывания монеты.“Первая целевая группа” получила целевые предложения как на этапе 1, так и на этапе 2. Группа “последняя целевая группа” получила нецелевое предложение на этапе 1 и перешла к получению целевого предложения на этапе 2. Таким образом, последняя целевая группа служит активным контролем, позволяющим выявить эффект “целенаправленности” в фазе 1 и после перерыва. Обе группы прошли четыре (по 1 часу) сеанса целевого внушения в фазе 2. На этом этапе в основном изучается влияние дозы на исход в первой целевой группе и рассматривается возможность того, что пациенты, не реагировавшие на лечение, были случайно рандомизированы в последнюю целевую группу. Участники были протестированы и опрошены до и после каждого этапа.
2.4 Результаты
До и после каждого этапа лечения были проведены полуструктурированные интервью. Здесь мы сообщаем о результатах закрытых вопросов.Результаты, о которых сообщали пациенты (плюсы): на начальном этапе пациентам предлагалось самостоятельно определить набор плюсов; таким образом, результаты представляли собой цели лечения, которые пациенты определяли сами. В ходе последующих собеседований за ними следили, спрашивая о прогрессе по каждому показателю, используя порядковую шкалу “намного хуже”, “еще хуже”, “то же самое” (без прогресса), “лучше”, “намного лучше” и “больше нет проблем” (максимальный прогресс, далее называемый “достигнут”для краткости). Наука о реабилитации в целом в последнее время стала уделять больше внимания профессионалам. Вместо того, чтобы экспериментатор принимал решение о важных результатах, специалисты позволили пациентам определить результаты и сообщить о своем прогрессе в достижении этих результатов [59].
Сон: мы попросили участников сообщить о продолжительности ночного сна, дневного сна и ежедневного отдыха на каждой из четырех сессий тестирования. Кроме того, пациенты заполнили Европейский опросник по черепно-мозговой травме (EBIQ) [60], а близкий родственник заполнил опросник EBIQ с относительной оценкой [61].
Индекс рабочей памяти WAIS-III [62] - это показатель, который рассчитывается на основе выполнения трех заданий: разброс цифр (вперед и назад), последовательность букв и цифр и ментальная арифметика.
Индекс журнала тестов на определение маршрута (B − A): пациенты проводят линии между последовательными числами для проверки психомоторной скорости (форма A) и чередуют последовательные цифры и буквы, чтобы проверить дополнительные затраты на переключение задач (форма B). Разница во времени завершения (B − A) реализует возможность переключения задач [63], а логарифм обеспечивает нормальное распределение наших данных.
Субъективное восприятие прогресса: участникам было предложено оценить свои результаты в тестах на рабочую память и создание следов (см. выше), которые предшествовали собеседованию. Они оценивали свои результаты по сравнению с базовыми показателями теста, используя порядковую шкалу “намного хуже”, “наихудший”, “такой же”, “лучше” или “намного лучше”. Это отражало их предполагаемое улучшение, в то время как фактическое изменение результатов теста представляло собой объективное улучшение. Степень соответствия этих двух показателей (их корреляция) была принята за показатель метакогнитивной точности, при этом значение τ = 1 Кендалла было полностью точным, а значение τ = 0 - отсутствием метакогнитивной информации. Для вычисления p и BF была использована односторонняя корреляция Кендалла (τ) с растянутой бета-априорной шириной = 0,5 [64], при этом априор выразил слабый скептицизм в отношении сильных коэффициентов корреляции, учитывая предшествующую литературу по этому соответствию [65, 66].
Участники не знали, что существует две группы лечения, и, таким образом, не замечали этого контраста. Нейропсихолог, проводивший тестирование, не имел представления о распределении участников. Гипнотизер, который не был ослеплен, собирал данные о состоянии сна и ПРО. Мы обсудим ослепление в разделе 4.1.
3 Результата
3.1 Участники
Характеристики пациентов представлены в таблице 1. Группа пациентов была неоднородной, поскольку у нас не было априорных знаний или гипотез о том, что характеристики пациентов были важны для достижения эффекта. Ранее было показано, что возраст, гипнотизируемость, этиология и продолжительность после травмы не влияют на эффект [29].Участники были похожи по возрасту, полу, годам, прошедшим с момента травмы, и гипнотизируемости, которую измеряли с помощью шкалы SHSS:C (Стэнфордская шкала гипнотической восприимчивости: форма C) [29, 67]. Несмотря на черепно-мозговую травму, гипнотизируемость участника, равная 7,2, была сопоставима с общей популяцией, как было установлено ранее [44]. Как и ожидалось, у них было снижено функционирование рабочей памяти, при этом средний балл по индексу WAIS-III составил 82,6 по сравнению со средним показателем по популяции, равным 100.
3,2 Пациента сообщили о результатах
Частые плюсы включали в себя восстановление способности (1) принимать участие в разговоре с несколькими людьми или с одним человеком на фоне общей болтовни, (2) читать, не утомляясь, (3) запоминать новые имена, номера телефонов или персонажей художественной литературы и (4) ходить за продуктами.
Распределение отчетов о ходе лечения можно увидеть на рисунке. 1. Категории “значительно хуже” и “ухудшающийся” не использовались пациентами и поэтому исключены из дальнейшего анализа. Имелись лишь отдельные свидетельства различий в распределении отчетов о ходе работы между первой целевой группой и последней целевой группой после этапа 1 (X2 = 10,82, df = 3, p = 0,013, BF = 2,8), но были убедительные доказательства различий при последующем наблюдении (X2 = 18,25, df = 3, p = 0,00039, BF = 333,6). При заключительном тестировании, когда все пациенты получили целенаправленное вмешательство, данные о том, является ли распределение улучшений одинаковым или различным в двух группах, неоднозначны (X2 = 6,28, df = 3, p = 0,099, BF = 0,58), но визуальный осмотр показывает, что любые различия являются существенными. небольшие, потому что они касаются смежных категорий, а не общего перекоса.
Только после целенаправленных предложений участники начали сообщать о том, что они достигли своих результатов (после этапа 1 в первой целевой группе и после этапа 2 в последней целевой группе). После прохождения полной программы из 8 сеансов достигается значительный эффект: 25,4% показателей, первоначально установленных участниками, были достигнуты, и только 13,6% из них не достигли прогресса.
Эти результаты показывают, что эффект целенаправленных внушений отличается от эффекта активного контроля: нецелевых внушений (осознанности). В то время как и те, и другие улучшают достижение целей лечения, целенаправленное внушение имеет лучшие долгосрочные последствия и приводит исключительно к достижению положительных результатов.
3.3 Сон и отдых
В ходе интервью были получены полные отчеты от 16 участников из первой целевой группы и 8 участников из последней целевой группы.На рисунке 2 показаны индивидуальные и обобщенные тенденции в отношении сна и отдыха. В качестве общего показателя мы использовали общую суточную продолжительность сна и отдыха для каждого человека. Мы провели байесовский ранговый тест Вилкоксона для оценки изменения от исходного уровня к последующему сеансу. Гипнотическое внушение сократило ежедневный сон и отдых примерно на час в первой целевой группе (Mdn = -57,5 мин) и в последней целевой группе (Mdn = -52,5 мин), p = 0,0008, BF = 30,9 (см. предварительные и последующие данные в приложении). Не было получено (убедительных) доказательств того, что эти эффекты различались (W = 73, p = 0,60, BF = 0,5) при оценке с использованием байесовского двухвостого U-критерия Манна–Уитни по показателям изменений [64].
Продолжительность сна, о которой сообщали сами участники, не коррелировала с параметром “Проблемы со сном”, о котором они сообщали в Европейском опроснике по травмам головного мозга, ни на одном из четырех сеансов тестирования (τ Кендалла = 0,09, - 0,14, - 0,12 и − 0,03 для сеансов с 1 по 4).
3.4 Воспринимаемые и объективные результаты тестирования
Мы не наблюдали никакой корреляции между воспринимаемыми и объективными изменениями в показателях ни в одной из двух групп после тестирования и последующего наблюдения (см. таблицу 2). Фактически, не было никакой корреляции между воспринимаемыми и объективными изменениями в производительности при свертывании всех данных из всех сеансов тестирования и в обеих группах по индексу рабочей памяти (τ = -0,01, p = 0,57, BF = 0,17), а также по тесту на создание следа (τ = 0,05, p = 0,28, BF = 0.36), что также видно на рис. 3. Другими словами, участники практически не имели представления о степени улучшения или ухудшения своих результатов в ходе нейропсихологических тестов. Это удивительно, учитывая, что у большинства пациентов наблюдалось значительное улучшение z > 1,5 в обоих тестах (см. рис. 3; линии сетки представляют z-баллы, равные 1, 2, 3, ...). Это особенно заметно в первой целевой группе, где большинство участников не почувствовали никаких изменений в результатах тестирования сразу после этапа целенаправленного внушения, хотя это было самое быстрое повышение объективных показателей на любом этапе эксперимента.3.5 Одно скрытое улучшение?
Выше мы обнаружили низкую достоверность предполагаемого улучшения по результатам нейропсихологических тестов как показателя фактического улучшения. У нас нет таких объективных показателей для других результатов (сон, плюсы, отзывы родственников и т.д.), но оценка сходящейся достоверности между эффектами по всем зависимым переменным может быть использована для определения структуры основных улучшений. С одной стороны, существует гипотеза об одном скрытом улучшении. Предварительный факторный анализ должен дать один фактор с сильной нагрузкой от всех зависимых переменных. С другой стороны, отсутствует систематичность, что приводит к слабой совместной нагрузке зависимых переменных в факторном анализе.Чтобы проверить это, мы использовали байесовский исследовательский факторный анализ [68] результатов лечения, описанных в предыдущих разделах: индекс рабочей памяти, тест на определение следа, предполагаемое нейропсихологическое улучшение, общая продолжительность сна и отдыха, а также средний прогресс в выполнении упражнений PRO. В дополнение к этому мы добавили базовую шкалу Европейского опросника по черепно-мозговой травме (EBIQ) с самооценкой [60, 61] и базовую шкалу EBIQ с относительной оценкой. Двести из 1029 точек данных были пропущены и рассчитаны с использованием соответствующего условного (апостериорного прогнозирующего) распределения во время выборки MCMC.
Предпочтение было отдано однофакторному методу, включающему всего три показателя: индекс рабочей памяти (средняя нагрузка = 0,56, 95% ДИ = [0,29; 0,91]), тест на определение следа (средняя нагрузка = 0,67, 95% ДИ = [0,35; 0,96]) и относительный-рассчитанный EBIQ при более умеренной факторной нагрузке (средняя нагрузка = 0,26, 95% ДИ = [0,00- 0,46]). Попарные корреляции между всеми результатами приведены в приложении.
Этот анализ подтверждает, что улучшения в показателях рабочей памяти и в тесте на определение следа отражают скрытое улучшение рабочей памяти, которое также умеренно проявляется в явном поведении, по оценке родственников в EBIQ. Интересно, что все результаты, о которых сообщали сами участники, не соответствовали этой сходящейся достоверности, включая самооценку EBIQ.
4 Обсуждение
Представленные результаты свидетельствуют о положительном влиянии целенаправленного гипнотического внушения на достижение целей в реальной жизни и усталость после приобретенной черепно-мозговой травмы. Ранее было показано, что эффект “целенаправленности” гипнотического внушения способствует улучшению результатов нейропсихологических тестов [29], и мы обнаруживаем аналогичный эффект при достижении конкретных поведенческих целей. Хотя мы нашли доказательства того, что гипноз снижал потребность во сне примерно на один час в день, “целенаправленность” гипнотических внушений не усиливала и не уменьшала этот положительный эффект, поскольку сон в равной степени улучшился и в “нецелевой” группе. Учитывая, что большинство участников сообщили, что эти последствия были стабильными в течение многих лет (неофициальный множественный базовый уровень), мы считаем вероятным, что по крайней мере часть улучшений может быть связана с гипнотическими процедурами, но будущие исследования должны определить обоснованность этого утверждения, например, путем сравнения с другими видами гипноза. или стандартное лечение бессонницы.Использование гипноза было мотивировано наблюдением, что ожидание последствий приобретенной черепно-мозговой травмы, по-видимому, является важным предиктором явных нарушений [10, 11]. Поскольку изменение ожиданий относительно психологических и поведенческих результатов может быть неотъемлемой частью того, как работает гипноз [16, 17], использование гипноза также может быть эффективным в нейрореабилитации. В недавнем теоретическом обзоре мы обсуждаем механизмы изменения с помощью гипноза для когнитивной реабилитации, утверждая, что гипноз является мощным способом ослабления негативных ожиданий от себя, вызванных травмой головного мозга [19]. Наша концепция согласуется с недавними призывами к использованию гипноза в неврологии [14, 69]. Настоящее исследование не предназначено для оценки достоверности этой мотивации, но один результат подтверждает ее: участники допустили ошибку, проявив чрезмерный пессимизм в отношении своих объективных улучшений, что может быть следствием “негативного сюрприза”, если они ожидали, что смогут добиться еще лучших результатов. Этот потенциальный механизм еще предстоит непосредственно протестировать. Если это правда, то это указывает на то, что положительное влияние на сон в обеих группах лечения может быть обусловлено общими факторами в обоих методах лечения, например, расслаблением и снижением тревожности. Мы утверждаем, что существует несколько методологических проблем, связанных с предыдущими исследованиями, в которых сообщалось о положительном эффекте гипнотических внушений для когнитивной реабилитации (например, [45, 48, 49]). Еще больше второстепенных данных об успешном снижении тревожности у пациентов с инсультом и ЧМТ, полученном Саппом [70], а также о значительном снижении головокружения у пациентов с сотрясением мозга, полученном Седеркрейцем и соавторами. [43], подтверждает гипотезу о том, что гипнотическое внушение может быть эффективным после приобретенной травмы головного мозга [43, 70]. Результаты нашего исследования еще раз подтверждают идею о том, что гипноз, а также вмешательства, основанные на осознанности, могут влиять на сон и потребность в отдыхе, которые, как мы предполагаем, опосредуются его воздействием на эмоциональный стресс.
Результаты наших исследований предоставляют дополнительные доказательства, подтверждающие эффективность гипноза в нейрореабилитации после приобретенной черепно-мозговой травмы. Положительные результаты стандартизированных нейропсихологических измерений рабочей памяти, о которых сообщалось в нашей сопутствующей статье [29], согласуются с улучшением субъективных показателей профессионалов и снижением потребности во сне и отдыхе, о котором сообщается в настоящей статье. Таким образом, наше исследование дополняет растущее количество доказательств в пользу использования гипноза для лечения когнитивных нарушений после приобретенной черепно-мозговой травмы. Гипноз активно исследуется для облегчения боли [33,34,35,36] и недавно получил новое положительное применение в двигательной реабилитации [37,38,39,40]. В последние годы наблюдается аналогичный всплеск применения в области когнитивной нейрореабилитации [29, 71]. Однако этот метод не был внедрен в практику неврологической реабилитации [72] и не был включен в мета-аналитические сравнения [73, 74], несмотря на признание многообещающих результатов Линделева и соавт. [29]. Это отсутствие может быть объяснено нехваткой многочисленных высококачественных РКИ, проведенных независимыми исследовательскими группами.
В соответствии с существующей литературой об эффекте плацебо и негативных ожиданиях после травмы [10, 11] наш подход фокусируется на влиянии ожиданий на результаты и реабилитацию. Используя гипноз для изменения этих ожиданий, наши результаты согласуются с теориями, предполагающими, что гипноз может быть использован для использования эффекта плацебо в интересах пациента [18]. Мы подробно исследуем эту гипотезу в рамках нашей работы по пониманию этих эффектов [29]. Результаты нейропсихологического тестирования, проведенного в настоящем рандомизированном исследовании с активным контролем [29], показали значительные результаты, устраняя многие методологические недостатки, описанные в предыдущей литературе. Одним из таких недостатков является сравнение с адекватным состоянием активного контроля. Здесь мы утверждаем, что вмешательство, которое содержит ту же начальную гипнотическую индукцию, но отличается во время основного сеанса гипноза за счет заимствования из традиции осознанности, а не изменения конкретных ожиданий по улучшению рабочей памяти, обеспечивает адекватное состояние контроля.
Результаты лечения, описанные в настоящей статье и в предыдущих исследованиях, иногда встречаются в литературе по когнитивной реабилитации. Последовательность, наблюдаемая в исследованиях по гипнотическому внушению (для лечения боли и двигательной реабилитации), имеет далеко идущие последствия для лечения в неврологической области и требует дальнейшего изучения. Если принять за чистую монету, то близкая к нулю корреляция между объективными результатами и воспринимаемыми результатами означает, что отчеты участников вызывают сомнения в качестве показателя явного улучшения. Это может означать, что гипноз, в целом, может вызывать отсутствие самопознания. Однако с тех пор мы узнали, что плохое понимание самих себя является общей чертой как здоровых людей [75, 76], так и пациентов с травмами головного мозга [65, 66] с одинаковыми коэффициентами корреляции. Таким образом, мы утверждаем, что плохое соответствие не следует приписывать гипнозу. Слабая корреляция, которую мы наблюдаем, может также означать, что результаты других субъективных показателей результатов неверны. Однако мета-анализ, проведенный Зеллом и др. [76] показали, что корреляция сильнее для показателей, близких к повседневной деятельности (r ~ 0,3), чем для умственных способностей (r ~ 0,15), поэтому отчеты о сне и ПРОФИ могут иметь более высокую достоверность, чем отчеты о когнитивных показателях [76]. Одна из интерпретаций этого может заключаться в том, что метакогнитивные оценки когнитивных способностей первого порядка - это не прямое “считывание” реальных способностей, а скорее сумма наблюдаемых результатов поведения за более длительный период. Таким образом, внезапное повышение работоспособности может не улавливаться метакогнитивной системой. Многие данные свидетельствуют о том, что самоанализу можно доверять как показателю текущего содержания сознательного опыта, но не как показателю текущего функционального состояния когнитивной системы [77,78,79]. Будущие исследования должны включать в себя множество различных мер для понимания взаимосвязи между когнитивным улучшением и метакогнитивной оценкой, включая проверку с использованием (субъективных) отчетов родственников.
Мы нашли доказательства того, что, по самооценке, влияние на сон и отдых, плюсы и симптомы не связаны (см. также дополнительный рисунок S1 в приложении). То есть у участников нет никакой тенденции к тому, как каждое из этих улучшений соотносится с другими улучшениями, за исключением того, что существует корреляция между “внешними” наблюдениями родственников и нейропсихологическими тестами. Это отсутствие общего скрытого фактора улучшения состояния говорит о том, что люди с приобретенной черепно-мозговой травмой по-разному воспринимают результаты лечения. Практический вывод из этого, если он верен, заключается в том, что в настоящее время мы не можем предсказать, как каждый пациент воспримет эффект, за исключением того, что впечатления, как правило, будут положительными. Самооценка результатов нейропсихологических тестов систематически приводила к ошибкам в сторону чрезмерного пессимизма, поэтому пациенты могут быть склонны сообщать о меньших эффектах, чем объективно соответствует действительности.
Мы считаем, что эти наблюдения подчеркивают необходимость в наблюдаемых показателях результатов при оценке эффекта гипноза — и, возможно, медитации осознанности — после приобретенной черепно-мозговой травмы.
4.1 Ограничения
Представленные здесь доказательства в первую очередь ограничены небольшим размером выборки. Будущие исследования могли бы дополнительно улучшить текущую работу за счет дифференциации качества и продолжительности сна и должны включать объективные показатели функционирования и участия в жизни общества, например, возвращение к работе, бремя ухода за больными и наблюдения за функциональной независимостью.Линделев и соавт. [29] проверили ряд источников индивидуальных различий, включая возраст на момент травмы, текущий возраст, время с момента травмы, тип травмы, исходные когнитивные показатели и способность к гипнозу, но ни один из этих факторов не предсказал различий в улучшении показателей рабочей памяти [29]. Дальнейшие исследования должны попытаться сбалансировать пациентов по этим прогностическим переменным.
Характеристики спроса в клиническом исследовании, как правило, побуждают участников в группах лечения сообщать об улучшениях, хотя обзор показал, что участники не предвзято относятся к этому спросу [80]. Однако, если бы это было так, это привело бы к положительной корреляции между результатами, что привело бы к появлению одного скрытого фактора, охватывающего все данные интервью. Этого не наблюдалось, поэтому влияние каких-либо характеристик спроса в настоящем исследовании, вероятно, будет незначительным. Однако факторный анализ следует повторить на более крупной выборке, и результаты факторного анализа можно считать предварительными. Более того, учитывая, что это самостоятельно выбранные показатели результатов, эффекты распределены по различным самостоятельно определенным проблемам, а не по одному результату. Дальнейшие исследования должны изучить функционирование в повседневной жизни с использованием объективных показателей и возможных механизмов изменений [71].
Тот факт, что интервьюер не был ослеплен, возможно, привел к преувеличению эффекта. Отсутствие ослепления в рандомизированных контролируемых исследованиях обычно приводит к увеличению величины эффекта от малого до среднего значения d = 0,3 в общей популяции пациентов [81] и у пациентов с повреждениями головного мозга [73, 82]. Наблюдаемые эффекты гипнотического внушения выходят за рамки эффекта ослепления и были также отмечены полностью ослепшим испытуемым.
