Вступление
Сексуальная дисфункция является распространенным побочным эффектом антидепрессантов, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIS). Сексуальная дисфункция может оказать значительное влияние на качество жизни человека, качество взаимоотношений, самооценку и выздоровление, а также может привести к несоблюдению режима лечения антидепрессантами, что может привести к рецидиву симптомов. Несмотря на это, а также на то, что исследователи часто сообщают о сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, в литературе, о ней по-прежнему не сообщается или не придается должного значения в информационных листовках для клиентов, вкладышах на упаковках и устной информации, предоставляемой клиентам практикующими врачами.В 60-е и 70-е годы сообщения о сексуальной дисфункции, связанной с приёмом антидепрессантов, были редки; возможно, из-за занижения информации, отсутствия обсуждений и оценок, а также предположения, что люди с проблемами психического здоровья были асексуальны и не испытывали никакого сексуального желания. Растущее признание сексуальной дисфункции, вызванной лекарственными препаратами, носит многогранный характер: включая большую готовность исследователей включать вопросы о сексуальной функции и сексуальном влечении; использование антидепрессантов при других состояниях среди населения, не имеющего проблем с психическим здоровьем; больше внимания уделяется взглядам пользователей услуг и вопросам качества жизни; и, как предполагает Balon4, маркетинговой конкуренции между фармацевтическими компаниями. В центре внимания этой статьи - изучение частоты, патофизиологии и лечения сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов.
Частота сексуальной дисфункции, связанной с приёмом антидепрессантов
Фармакотерапия депрессии включает в себя использование антидепрессантов, которые модулируют уровни центральных нейромедиаторов, а именно серотонина, норадреналина и дофамина. Основными классами антидепрессантов являются трициклические антидепрессанты (ТЦА), СИОЗС, SNRIS, ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и атипичные антидепрессанты.
Сообщалось о случаях возникновения сексуальной дисфункции, связанной с приемом практически всех антидепрессантов. Количество случаев сексуальной дисфункции, связанных с приемом антидепрессантов, значительно варьируется в зависимости от исследования, что затрудняет точную оценку случаев или распространенности. Ротшильд6 в обзоре научных исследований, посвященных антидепрессантам и сексуальной функции, пришел к выводу, что у 40% людей, принимающих антидепрессанты, развивается та или иная форма сексуальной дисфункции. По оценкам исследований, заболеваемость варьирует от 30% среди людей, получавших имипрамин, до 25-73% среди людей, получавших СИОЗС, при этом в одном исследовании 93% мужчин и женщин, получавших кломипрамин, жаловались на полную или частичную аноргазмию. Montjo-Gonzales и соавт. сообщили, что общая заболеваемость составила 58% в ходе открытого исследования с участием 344 пациентов, у которых до начала лечения СИОЗС в анамнезе была нормальная сексуальная функция. Частота побочных эффектов сексуального характера была самой высокой у пароксетина (65%), флувоксамина (59%), серталина (56%) и флуоксетина (54%). В многоцентровом проспективном испанском исследовании, в котором приняли участие 1022 человека, Монтехо и соавт. сообщили об общей частоте сексуальной дисфункции в 59,1%, если рассматривать все антидепрессанты в целом. Различия между препаратами заключаются в следующем: частота сексуальной дисфункции при применении СИОЗС и венлафаксина (SNRI) была высокой и составляла от 58% до 70% – флуоксетин (57,7%), серталин (62,9%), флувоксамин (62,3%), венлафаксин (67%), пароксетин (70,7%) и циталопрам (72,7%). Это сопоставимо с гораздо более низкой частотой применения новых 5-НТ2-адреноблокаторов (8% нефазодона и 24% миртазапина). Моклобемид, обратимый ИМАО, (3,9%) приводил к наименьшей частоте сексуальной дисфункции. При сравнении различий между мужчинами и женщинами выяснилось, что мужчины сообщали о несколько более высокой частоте сексуальной дисфункции, чем женщины (62% и 60% соответственно). Clayton и соавт., среди взрослого амбулаторного населения (4534 женщины и 1763 мужчины), получавшего монотерапию антидепрессантами, сообщили о следующих показателях сексуальной дисфункции: миртазапин и венлафаксин длительного действия были связаны с более высокими показателями (36-43%), за ними следовали нефазодон (28%), бупропион SR (25%). и внутривенное введение бупропиона (22%).
Моделл и соавт с помощью анонимных анкет изучили побочные эффекты бупропиона и СИОЗС (флуоксетина, пароксетина и сертралина) на сексуальную сферу у 107 амбулаторных пациентов. В целом, 73% клиентов, получавших СИОЗС, сообщили о неблагоприятных побочных эффектах сексуального характера; в отличие от 14% клиентов, получавших бупропион. Три СИОЗС в равной степени значительно снижали либидо, возбуждение, продолжительность и интенсивность оргазма ниже уровня, который наблюдался до заболевания. Для сравнения, пациенты, получавшие бупропион, сообщали о значительном повышении либидо, уровня возбуждения, интенсивности оргазма и его продолжительности по сравнению с показателями, наблюдавшимися до заболевания. Следовательно, авторы пришли к выводу, что неблагоприятные сексуальные эффекты при применении СИОЗС являются скорее правилом, чем исключением. В аналогичном исследовании Кеннеди и соавт. сравнили влияние моклобемида, пароксетина, сертралина и венлафаксина на влечение/желание и возбуждение/оргазм. Как и в других исследованиях, частота сексуальной дисфункции была выше у сертралина, пароксетина и венлафаксина по сравнению с моклобемидом. По сравнению с женщинами, у мужчин наблюдался значительно больший уровень снижения влечения/желания, в то время как о различиях в уровнях возбуждения/оргазма не сообщалось. У мужчин не было обнаружено различий между четырьмя антидепрессантами, в то время как частота сексуальной дисфункции была выше у женщин, которым назначали сертралин и пароксетин.
Также был проведен ряд двойных слепых сравнительных исследований без плацебо-контроля. Кавусси и соавт. в рандомизированном двойном слепом исследовании, в котором приняли участие 248 человек с депрессией средней и тяжелой степени, сравнивали влияние бупропиона замедленного действия и сертралина на сексуальную функцию. Они сообщили, что оргазмическая дисфункция была значительно (Р < 0,001) более распространена в группе, получавшей сертралин. В ходе 16-недельного исследования 61% мужчин и 41% женщин, получавших серталин, сообщили об оргазмической дисфункции, по сравнению с 10% мужчин и 7% женщин, получавших бупропион. Сегрейвс и соавт. также сравнили влияние бупропиона замедленного действия и сертралина на сексуальную функцию у 240 человек с депрессией средней и тяжелой степени тяжести. Они сообщили о схожих результатах: у значительно большего процента клиентов, получавших сертралин (63% и 41% мужчин и женщин соответственно), развилась сексуальная дисфункция по сравнению с клиентами, получавшими бупропион SR (15% и 7% мужчин и женщин соответственно). Сексуальная дисфункция отмечалась уже на 7-й день у пациентов, получавших сертралин, и сохранялась до конца 16-недельного курса лечения. Четверо пациентов, все из которых получали сертралин, досрочно прекратили участие в исследовании из-за сексуальной дисфункции. Feiger и соавт. сравнили эффекты нефазодона и сертралина у 160 пациентов с серьезными расстройствами настроения. Полученные данные показали, что общая удовлетворенность мужчин сексуальным функционированием была выше при приеме нефазодона; 67% мужчин, принимавших сертралин, сообщили о затруднениях с эякуляцией по сравнению с 19% в группе, получавшей нефазодон. У женщин нефазодон превосходил серталин по показателям легкости достижения оргазма и удовлетворенности способностью к оргазму. Несколько лет спустя Фергюсон и соавт. в 8-недельном двойном слепом исследовании также сравнили нефазодон с сертралином, на этот раз среди 105 человек, которые испытывали сексуальную дисфункцию, связанную с приемом сертралина. Пациенты были случайным образом распределены в обе группы после 1-недельного периода отмены препарата и последующего 7-10-дневного приема плацебо. Как и в предыдущих исследованиях, пациенты, получавшие серталин, чаще сообщали о сексуальной дисфункции, связанной с наркотиками. У 76% пациентов, получавших серталин, наблюдались рецидивы сексуальной дисфункции (трудности с эякуляцией или оргазмом) по сравнению с 26% в группе, получавшей нефазодон. В этом исследовании 5 клиентов, получавших серталин, прекратили терапию из-за сексуальной дисфункции.
Было проведено небольшое количество двойных слепых сравнительных исследований с плацебо-контролем. Croft и соавт. сравнили влияние бупропиона замедленного действия, сертралина и плацебо на сексуальную функцию у 360 человек с депрессией средней и тяжелой степени. Результаты показали, что у пациентов, получавших сертралин, на протяжении всего исследования наблюдалась значительно большая сексуальная дисфункция по сравнению с теми, кто получал бупропион SR или плацебо. У пациентов, получавших сертралин, оргазмическая дисфункция возникала всего через 1 неделю лечения и продолжалась в течение 8 недель. В ходе исследования не было выявлено существенных различий в частоте возникновения оргазмической дисфункции между бупропионом SR и плацебо в любое время. Coleman и соавт. сравнили влияние бупропона, флуоксетина и плацебо на сексуальную функцию у 456 человек. Опять же, снижение сексуальной активности, сексуального влечения и сексуального возбуждения чаще ассоциировалось с приемом флуоксетина, чем с приемом бупропина или плацебо. Эти данные подтверждают результаты других исследований, которые предполагают, что бупропион SR относительно не имеет побочных эффектов сексуального характера, и подтверждают утверждение о том, что бупропион SR может быть подходящим антидепрессантом для клиентов, обеспокоенных сексуальной функцией.
В литературе также имеется ряд тематических исследований-анекдотических описаний других побочных эффектов сексуального характера, таких как: приапизм, связанный с приемом пароксетина; болезненная эякуляция, связанная с приемом венлафаксина, ребоксетина, и трициклических препаратов; потеря чувствительности во влагалище и сосках; анестезия полового члена, связанная с приемом флуоксетина и сертралина.; и спонтанная эякуляция при приеме ребоксетина, препарата, известного отсутствием побочных эффектов сексуального характера. Кроме того, сообщалось об уменьшении ночных эрекций при приеме амитриптилина.
За прошедшие годы было опубликовано несколько сообщений о случаях, связанных с приемом антидепрессантов и недостаточной лактацией или галактореей у женщин. Эгбертс и соавт. на основании анализа сообщений о реакциях на лекарственные препараты, поступивших в Нидерландский фонд фармаконадзора в период с 1986 по 1996 год, пришли к выводу, что СИОЗС и кломипрамин были связаны с примерно в восемь раз более высоким риском прерывания лактации у женщин, по сравнению с женщинами, принимавшими несеротонергические антидепрессанты. Хотя и редко, также были описаны абстинентные синдромы, которые влияют на сексуальность и половую функцию. В недавней статье Лейблюм и Голдмайер описывают стойкое расстройство генитального возбуждения у пяти женщин, которые связывают появление своих ощущений либо с приемом СИОЗС, либо с прекращением их приема. Женщины находили это ощущение неприятным, с кратковременным облегчением после оргазма, и сообщали, что их генитальное возбуждение качественно отличалось от сексуального возбуждения, которому предшествует сексуальное желание и/или субъективное возбуждение.
Существует очень мало исследований, в которых изучается влияние антидепрессантов на людей, не имеющих проблем с психическим здоровьем. Ковальски и соавт. провели двойное слепое исследование в группе мужчин без психиатрического диагноза, чтобы сравнить влияние амитриптилина, миансерина и плацебо на ночное сексуальное возбуждение. Как амитриптилин, так и миансерин значительно снижали амплитуду и продолжительность ночных эрекций. Кеннеди и соавт. сравнили воздействие моклобемида и плацебо на 60 здоровых взрослых мужчин и женщин и не обнаружили различий в воздействии на сексуальный интерес или сексуальную функцию у здоровых добровольцев. Однако следует помнить, что моклобемид является антидепрессантом, о котором сообщается меньше всего случаев сексуальной дисфункции у пациентов, проходящих лечение от депрессии.
Хотя исследования дают убедительные доказательства того, что прием антидепрессантов связан с сексуальной дисфункцией как у мужчин, так и у женщин, трудно прийти к какому-либо однозначному выводу о точной распространенности. Данные о распространённости сексуальной дисфункции среди населения в целом скудны, что затрудняет установление "нормального" исходного уровня. Кроме того, существует очень мало крупных исследований, в которых изучалось влияние антидепрессантов на взрослых, не страдающих депрессией, или на тех, кто использовал плацебо-контроль. В своем обзоре доказательств сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, Монтгомери и соавт. описывают методологические проблемы, такие как отсутствие групп сравнения, противоречивые определения сексуальной дисфункции, отсутствие исходной оценки сексуального функционирования и использование различных показателей сексуального функционирования, а также сомнительную достоверность используемых рейтинговых шкал. В рамках исследований также существует трудность в разделении сексуальной дисфункции, вызванной депрессией, и дисфункции, вызванной приемом наркотиков, поскольку сама депрессия связана со снижением либидо, сексуальной активностью и снижением эректильного и оргазмического возбуждения. Балон подчеркивает, что большинство исследований не учитывают другие сопутствующие проблемы, такие как злоупотребление психоактивными веществами, проблемы с физическим здоровьем и другие лекарства, которые могут способствовать возникновению сексуальной дисфункции. Различия в показателях между исследованиями, возможно, также обусловлены широким спектром показателей, используемых для оценки сексуального функционирования, использованием различных выборок и стратегий набора персонала. Однако ряд авторов предполагают, что, по всей вероятности, разница в показателях обусловлена существенным занижением данных, а не их распространенностью.
Различные эффекты различных классов антидепрессантов и лекарственных препаратов
В целом, механизмы действия включают либо ингибирование распада норадреналина, либо блокирование обратного захвата серотонина и норадреналина в пресинаптическом конце, что приводит к увеличению доступности нейромедиаторов в синапсе.
Секс - это нечто большее, чем физический акт. Он также включает в себя эмоциональные и психологические аспекты. Нормальный сексуальный цикл состоит из четырех последовательных фаз: желания, возбуждения, оргазма и разрешения. Этим фазам способствует взаимодействие нейромедиаторов, гормонов и пептидов. Различные классы антидепрессантов в разной степени влияют на все фазы цикла сексуальной реакции, и подробная информация, относящаяся к каждому классу антидепрессантов.
Задача состоит в том, чтобы понять, как антидепрессанты влияют на нормальную сексуальную функцию. Поскольку большинство антидепрессантов регулируют концентрацию серотонина, принято считать, что повышенный уровень серотонина снижает сексуальную функцию. Серотонинергические нервные окончания воздействуют на дофаминовые и норадреналиновые пути в головном мозге и подавляют их активность38, причем оба этих нейромедиатора играют важную роль в фазах желания и возбуждения в цикле сексуальных реакций. 80% серотонина локализовано на периферии, где при его повышении он непосредственно снижает чувствительность в анатомических структурах репродуктивной системы, а также уменьшает эрекцию, вагинальную смазку, эякуляцию и оргазм. Согласно Nelson et al., подтипы рецепторов 5HT2 и 5HT3 лежат в основе серотонинергической сексуальной дисфункции. Кроме того, серотонин подавляет выработку оксида азота, который в норме играет важную роль в расслаблении гладкой мускулатуры сосудистой сети (включая сосудистую сеть репродуктивных органов), что способствует расширению сосудов и достаточному кровоснабжению половых органов во время цикла сексуальной реакции.
Вегетативная нервная система регулирует механические аспекты сексуальной функции (например, оргазм и эякуляцию) и использует ацетилхолин (парасимпатическая и симпатическая системы) и норадреналин (симпатическая система). Многие антидепрессанты обладают определенной эффективностью в отношении холинергических и альфа-1-адренорецепторов, тем самым подавляя вегетативную нервную систему и, следовательно, нормальную сексуальную функцию. Длительное воздействие может воздействовать на генетическом уровне, влияя на функционирование катехоламинергической и эндокринной систем,42 например, на связанные с приемом антидепрессантов изменения качества спермы и целостности ДНК.
Лечение сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов
По оценкам, 30% людей, получающих лечение от депрессии, могут не соблюдать правила лечения; минимизация сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, может быть важным фактором успешного лечения и улучшения состояния здоровья. Лечение сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, является сложным процессом. Балон4 предполагает, что “учитывая нехватку методов лечения, основанных на фактических данных, лечение сексуальной дисфункции по-прежнему является искусством, а не наукой” (стр. 1506).
Как указывалось ранее, нормальный цикл сексуальной реакции состоит из четырех последовательных фаз: желания, возбуждения, оргазма и разрешения. Лечение сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, должно быть направлено на устранение сексуальной дисфункции, соответствующей каждой стадии полового цикла. Однако это не совсем возможно, поскольку, как предполагает Джесперсен, низкая общая сексуальная удовлетворенность является распространенной жалобой клиентов с сексуальной дисфункцией, связанной с приемом антидепрессантов.
Таким образом, первым этапом эффективного лечения является тщательное обследование, чтобы убедиться, что выявленная сексуальная дисфункция действительно является следствием лечения антидепрессантами. Это потребует повторной оценки депрессивного эпизода, включая оценку физического и сексуального здоровья. Как утверждает Зайецка, “первым шагом в лечении является определение фактической жалобы, а затем попытка определить ее этиологию” (стр. 35). Это может быть не так просто, как кажется.
Тщательная оценка будет сосредоточена на:
- Устранение факторов, вызывающих сексуальную дисфункцию, например, возраста или употребления алкоголя/психоактивных веществ
- Если исключить сопутствующие физические заболевания, например, побочные эффекты лекарств, используемых для лечения диабета или гипертонии, которые могут быть причиной сексуальной дисфункции. В статье 47 Higgins 48 говорится, что диабет, атеросклероз, сердечные заболевания, заболевания центральной и периферической нервной системы и алкоголизм также могут способствовать сексуальной дисфункции.
- Исключая текущие или остаточные симптомы депрессии. Kennedy и соавт. в ходе исследования, проведённого среди людей с тяжелой депрессией (55 мужчин и 79 женщин), более 40% мужчин и 50% женщин сообщили о снижении сексуального интереса до начала лечения антидепрессантами.
Существуют различные фармакологические и немедикаментозные способы лечения сексуальной дисфункции, вызванной антидепрессантами.
Адаптация препарата
В большинстве случаев лечение антидепрессантами может быть краткосрочным. Таким образом, клиенты могут принять решение терпеть последствия сексуальной дисфункции в течение короткого периода, пока их лечение не закончится. Отчасти это может быть связано с восприятием того, что их "сексуальная жизнь" не так плоха из-за побочных эффектов лекарств, как это было с их депрессией.
После начала приема любого лекарственного средства требуется фаза адаптации из-за возможных непреднамеренных или непредвиденных реакций. Адаптация к лекарственному средству требует адаптации. Некоторые побочные реакции, такие как тошнота или затуманенное зрение, проходят по мере того, как организм пациента адаптируется к антидепрессанту. Таким образом, одним из методов лечения сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, является подход "поживем - увидим". Монтехо и соавт. предполагают, что спонтанная и частичная ремиссия сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, наступает у 10% пациентов, получавших антидепрессанты. Тем не менее, это все равно приводит к тому, что значительная часть пациентов не выздоравливает самостоятельно, даже частично. Поэтому этот подход подходит не для всех пациентов.
Если сексуальная дисфункция, связанная с приемом антидепрессантов, возникает быстро, то эту фазу можно быстро перейти к другой возможности.
Снижение дозы лекарства
Первый момент, на который следует обратить внимание, касается режима приема лекарств клиентом. Практикующие врачи должны спросить, принимает ли клиент оптимальную дозу антидепрессанта, т.е. оптимальную для лечения болезни клиента, а не ту дозу, которую можно назначить. Это может дать жизненно важный простор для дальнейшего снижения дозировки лекарства.
Сексуальная дисфункция, связанная с приемом антидепрессантов, может быть побочным эффектом, зависящим от дозы. Поэтому возможно снижение дозы лечения до минимальной эффективной дозы. Однако это сопряжено с альтернативным риском для психического здоровья клиента. Хотя снижение дозы является одним из вариантов лечения, врач должен разъяснить клиенту, что снижение дозы не окажет немедленного эффекта на сексуальную дисфункцию, связанную с приемом антидепрессантов. Скорость, с которой сексуальная дисфункция будет уменьшаться, зависит от периода полувыведения конкретного антидепрессанта. Если клиент ожидает немедленного эффекта от снижения дозы, но этого не происходит, существует риск того, что он откажется от приема антидепрессантов.
Переход на другие препараты
Другой стратегией является переход на антидепрессанты с менее выраженным побочным эффектом. Это может включать в себя переход с СИОЗС на другие антидепрессанты. Это может дать потенциальную пользу от продолжения лечения депрессивного расстройства при одновременном снижении вероятности сексуальной дисфункции.
В систематическом обзоре стратегий лечения сексуальной дисфункции Рудкин и соавт. сообщили, что переход с сертралина на нефазодон значительно реже приводил к повторному возникновению сексуальной дисфункции и не был связан с каким-либо усугублением депрессии. Заецка46 предполагает, что нефазодон, бупропион и, возможно, миртазапин оказывают минимальное негативное влияние на сексуальную функцию или не оказывают его вовсе. Однако индивидуальные реакции на эту стратегию могут различаться. Во-первых, сексуальная дисфункция может отступить, но депрессивное заболевание вновь дает о себе знать. Во-вторых, смена лекарства может привести к другим сопутствующим побочным эффектам, которые могут быть более изнурительными, поскольку они проявляются в течение всего дня клиента, а не только тогда, когда он хочет заняться сексом. В-третьих, клиент, испытавший как депрессию, так и сексуальную дисфункцию, может почувствовать, что "небольшая" депрессия предпочтительнее сексуальной дисфункции.
Дополнительное лечение
Как и в случае с большинством режимов приема психотропных препаратов в качестве дополнения к лечению, может потребоваться введение другого лекарственного средства для противодействия побочным эффектам. Клейтон и соавт. на основании своего двойного слепого сравнительного исследования с участием 42 пациентов с сексуальной дисфункцией, вызванной приемом СИОЗС, пришли к выводу, что бупропион SR является эффективным антидотом. По сравнению с плацебо, у пациентов, получавших бупропион SR, значительно улучшилось желание и частота сексуальной активности. Лаббейт и соавт. обнаружили, что бупропион в дозе 75 мг в сутки устраняет сексуальную дисфункцию, вызванную СИОЗС. Однако это было небольшое тематическое исследование с выборкой из шести человек (4 женщины и 2 мужчины). Демиттенере и Гюйгенс описывают успешное лечение тамсулозином (антагонистом альфа-1А-адренорецепторов) двух пациенток, которые испытывали вызванную антидепрессантами болезненную эякуляцию. По результатам своего исследования Майкельсон и соавт. пришли к выводу, что ни буспирон, ни амантадин не были более эффективны, чем плацебо, в улучшении сексуальной дисфункции у женщин, вызванной флуоксетином.
Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований по лечению сексуальной дисфункции, вызванной антидепрессантами, свидетельствует о том, что добавление силденафила (Виагры) улучшает эректильную дисфункцию у мужчин. Польза для женщин еще не полностью доказана. В одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 98 женщин, страдающих от сексуальной дисфункции, вызванной приемом антидепрессантов, был сделан вывод о том, что силденафил значительно снижает побочные сексуальные эффекты, такие как задержка оргазма и недостаточная смазка. Однако клиническая польза и риск еще не были доказаны в крупных исследованиях.
Алькантара утверждает, что препараты, действующие как агонисты 5-HT2-рецепторов, могут вызывать сексуальную дисфункцию, подавляя высвобождение дофамина и норадреналина. Они предполагают, что антагонизм к 5-НТ2 или стратегии, усиливающие норадренергическую или дофаминергическую передачу, могут быть полезны для устранения сексуальной дисфункции.
Дополнительные методы лечения следует рассматривать только после тщательного физического обследования пациента и анализа медикаментозного лечения с целью устранения любых противопоказаний к использованию современных психотропных препаратов. И силденафил, и бупропион обладают потенциальными побочными эффектами. Силденафил вызывает нарушения зрения, учащенное сердцебиение, артериальную гипотензию и приапизм, а бупропион может вызывать сухость во рту, бессонницу, желудочно-кишечные расстройства и тремор. Люди могут воспринимать эти побочные эффекты как более изнурительные, чем сексуальная дисфункция. Поэтому важно, чтобы у них была вся информация о потенциальных последствиях дополнительного лечения, чтобы они могли принимать обоснованные решения.
Существуют противоречивые данные о природе растительных добавок, таких как гинкго билоба, в качестве дополнительного средства для лечения. В ходе открытого исследования было обнаружено, что гинкго билоба эффективен при лечении сексуальной дисфункции, вызванной антидепрессантами, и в целом оказывает положительное влияние на все четыре фазы цикла сексуальной реакции: желание, возбуждение, оргазм и разрешение. Авторы также отмечают, что женщины были более восприимчивы к сексуальному эффекту гинкго билоба, чем мужчины. Тем не менее, групповое плацебо-контролируемое двойное слепое исследование гинкго билоба не выявило существенной разницы в сексуальном функционировании ни на одном этапе, хотя группа, принимавшая плацебо, продемонстрировала улучшение удовлетворенности при оргазме. Хотя механизм его действия пока неизвестен, возможно, будут проведены дальнейшие испытания растительных добавок.
Праздник лекарств
Медикаментозный отпуск - это вариант лечения с высокой степенью риска, при котором прием лекарств не проводится в день предполагаемой сексуальной активности или до нее. Несмотря на то, что медикаментозный отпуск является спорным вопросом и может не понравиться многим практикующим врачам, существуют некоторые данные, свидетельствующие о том, что временное прекращение приема антидепрессантов может быть потенциальной стратегией. В ходе испытания лекарственного средства для лечения сексуальной дисфункции, вызванной СИОЗС, Ротшильд проинструктировал 30 амбулаторных пациентов прекратить прием СИОЗС после утренней дозы в четверг и затем возобновить прием предыдущей дозы в воскресенье в 12:00 в течение четырех выходных. Они обнаружили, что клиенты, принимавшие сертралин и пароксетин, сообщали о значительном улучшении своей сексуальной функции, то есть о повышении либидо и сексуальной удовлетворенности, но не те, кто принимал флуоксетин. Кроме того, не было отмечено статистически значимого увеличения средних показателей депрессии по шкале Гамильтона после прекращения приема СИОЗС.
Келтнер и соавт. предполагают, что перерывы в приеме лекарств могут снижать терапевтическую эффективность и приводить к симптомам отмены. Перерывы в приеме лекарств могут рассматриваться как попытка манипулировать периодом полураспада антидепрессантов. Такие препараты, как флуоксетин, с более длительным периодом полувыведения требуют более длительного перерыва в приеме, чтобы обеспечить адекватное выведение препарата для начала сексуальной активности. Однако, чем дольше перерыв в приеме препарата, тем выше риск повторения депрессивных симптомов. Препараты с коротким периодом полувыведения, например венлафаксин, могут быть эффективнее в плане облегчения сексуальной активности; однако, в связи с коротким периодом полувыведения, риск повторного проявления депрессивных симптомов также возрастает. Перерывы в приеме лекарств также сопряжены с риском возникновения у клиента симптомов отмены, связанных с приемом конкретного лекарства. В этом случае такие симптомы отмены могут привести к тому, что человек не сможет заниматься сексуальной деятельностью.
Отпуск от употребления наркотиков является предвестником сексуальной активности. Поэтому еще одним недостатком этого подхода может быть механизация планирования сексуальной активности для введения отпуска от употребления наркотиков. Составление расписания не заменяет романтику, которую партнеры могут ценить как часть своего сексуального цикла. Установление таких крайних сроков может также усилить беспокойство по поводу "эффективности", что может еще больше усугубить проблему. Партнер также должен быть проинформирован об этом условии, если будут введены отпуска от приема лекарств, поскольку он может предоставить подтверждающую информацию об их эффективности.
Когнитивно-поведенческая терапия
Психотерапевтические консультации, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), могут использоваться в рамках биопсихосоциального подхода к сексуальной дисфункции. КПТ фокусируется на текущих проблемах, которые вызывают проблемы в настоящее время. Как таковая, она может помочь людям изменить свое мышление, чтобы улучшить позитивное преодоление. КПТ разбирает проблемы таким образом, чтобы люди могли видеть связи между мыслями, чувствами и поведением.
Хотя КПТ является признанным нефармакологическим методом лечения целого ряда психических расстройств, включая депрессию, существует мало доказательств эффективности КПТ при сексуальной дисфункции, связанной с антидепрессантами. Действительно, хотя КПТ сама по себе может быть не совсем подходящей для лечения сексуальной дисфункции, она может быть полезна для управления негативными чувствами, которые могут оказать чрезвычайно негативное влияние на самооценку и представление о себе человека. Чувство сексуальной неадекватности может еще больше усугубить любое депрессивное заболевание и подвергнуть клиента риску несоблюдения требований. В рамках КПТ клиенты могут рассказать об эмоциональном воздействии сексуальной дисфункции и получить психологическую и эмоциональную поддержку, при этом соблюдая режим лечения. Еще одним ключевым фактором в КПТ будет информирование клиента о его сексуальной дисфункции. Это может помочь уменьшить количество катастрофических мыслей и даже подготовиться к возможным будущим событиям, если они возникнут.
План действий по КПТ направлен на преодоление этих негативных мыслей, чтобы повысить самооценку. Такой подход требует такта и компетентности, поскольку проблема может быть связана с приемом лекарств, а не с сексуальной дисфункцией. Частью этого общего психологического просвещения должен быть партнер, который может быть затронут в равной степени. Секс-терапия или семейное консультирование были бы еще одной альтернативой, которая, опять же, была бы сосредоточена не на основной проблеме сексуальной дисфункции, а на том, как пара может справиться с ее последствиями. Незатронутый партнер также нуждается в просвещении, чтобы его можно было убедить в том, что сексуальная дисфункция связана не с отсутствием интереса к нему, а с приемом лекарств.
Общее лечение сексуальной дисфункции будет включать в себя обследования до и после тестирования на сексуальную дисфункцию и депрессию. Это позволит оценить эффективность любого вмешательства в снижении сексуальной дисфункции и то, как оно влияет на депрессивное заболевание. Проблема лечения сексуальной дисфункции заключается в том, что является более важным при лечении антидепрессантами – порог эффективности лечения депрессии или порог побочных реакций на лекарства, таких как сексуальная дисфункция. Очевидно, что это необходимо решать в каждом конкретном случае.
Вывод
Депрессия является распространенной проблемой психического здоровья, при лечении которой ключевым средством являются антидепрессанты. Хотя существует множество доказательств того, что антидепрессанты, особенно из группы СИОЗС, вызывают сексуальную дисфункцию как у мужчин, так и у женщин, оценить точную распространенность сложно. Сообщалось о множестве сексуальных проблем, начиная от снижения сексуального влечения, снижения сексуального возбуждения, ослабления или задержки оргазма и заканчивая проблемами с эрекцией или задержкой эякуляции. Кроме того, существует ряд неофициальных сообщений о побочных эффектах сексуального характера, таких как приапизм, болезненная эякуляция, анестезия полового члена, снижение ночных эрекций и спонтанное семяизвержение у мужчин; а также потеря чувствительности влагалища и сосков, стойкое возбуждение гениталий и неполноценная лактация или галакторея у женщин.
Решение проблемы сексуальной дисфункции, вызванной антидепрессантами, является сложной задачей и требует партнерства между исследованиями и практикой. Хотя существуют некоторые данные о фармакологическом лечении сексуальной дисфункции, связанной с антидепрессантами, Тейлор и соавт. предполагают, что они довольно ограничены и недостаточны для разработки клинических рекомендаций. Первым шагом в лечении сексуальной дисфункции, вызванной приемом антидепрессантов, является обследование. Для многих практикующих это может быть сложной задачей, учитывая табу, которые окружают секс и сексуальное здоровье. Сбор сексуального анамнеза может оказаться затруднительным как для врачей, так и для клиентов. Однако по мере того, как клиницисты будут делать это рутинной частью своей практики для данной конкретной группы клиентов, они будут совершенствовать свои навыки и практику, превращая свою неловкость в опыт, что позволит клиентам чувствовать, что к ним хорошо относятся и они могут открыто обсуждать проблемы. Первоначальная неловкость будет небольшой платой за улучшение клинической практики и качества обслуживания клиентов в этой области. Ожидание, пока клиенты нарушат молчание и выскажут свои опасения, может привести к тому, что многие клиенты будут изолированы, сбиты с толку, испытают беспокойство или страх – не только перед лекарствами, но и перед вступлением в интимные отношения. Правильная оценка позволит получить полезную информацию, которая повысит эффективность принятия клинических решений.
Лечение сексуальной дисфункции, вызванной приемом антидепрессантов, требует комплексного подхода, поскольку пациенты могут скептически относиться только к фармакологическим средствам. Имеются доказательства того, что бупропион и нефазодон, по сравнению с группой СИОЗС, гораздо реже вызывают сексуальную дисфункцию, и что силденафил улучшает эректильную дисфункцию у мужчин. Однако нефармакологические вмешательства, такие как секс-терапия, КПТ и гомеопатические препараты, следует рассматривать в рамках практики и дальнейших исследований.