Может ли чувство вины из-за мастурбации привести к тяжелой психопатологии

Мастурбация распространена во всех обществах. Несмотря на то, что она распространена, в культуре к ней относятся с осуждением, и почти все религии запрещают мастурбацию и считают ее аморальным актом. Запрет на мастурбацию порождает множество культурных верований, включая определенные мифы, которые влияют на сексуальное поведение человека. Влияние этих распространенных культурных мифов, связанных с мастурбацией, клинически понимается как синдром Dhat и чувство вины за мастурбацию. Несмотря на то, что о синдроме Dhat имеется достаточная литература, существует ограниченная литература, касающаяся вины за мастурбацию, особенно в связи с психопатологией оси I. В этой серии случаев представлены три случая вины за мастурбацию, у которых чувство вины за мастурбацию было связано с проявлением тяжелой психопатологии. В этом отчете предполагается, что у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами необходимо выявлять чувство вины за мастурбацию.

Вступление

Мастурбация - это уединенная сексуальная активность, используемая для получения сексуального удовольствия. Она распространена во всех обществах. Несмотря на то, что мастурбация широко распространена, в культуре к ней относятся с осуждением, и почти все религии запрещают ее и считают безнравственным актом. Запрет на мастурбацию порождает множество культурных верований, включая определенные мифы, которые влияют на сексуальное поведение человека. Влияние этих распространенных культурных мифов, связанных с мастурбацией, клинически понимается как синдром Dhat и чувство вины за мастурбацию. Несмотря на то, что существует достаточная литература о синдроме Dhat, существует ограниченная литература о чувстве вины за мастурбацию, особенно связывающая его с психопатологией оси I. Данные также свидетельствуют о том, что у многих пациентов с синдромом Dhat чувство вины за мастурбацию сочетается с тревожными и депрессивными симптомами/расстройствами. Хотя некоторые другие синдромы, связанные с культурой, такие как Амок, более тесно связаны с психозом, синдром Dhat обычно не связан с психозом как таковым.

Поскольку нет данных, связывающих чувство вины за мастурбацию с тяжелыми психическими заболеваниями, такими как психотические расстройства или рецидивирующие депрессивные расстройства, в этой серии случаев мы представляем три случая, в которых чувство вины за мастурбацию способствовало развитию тяжелой психопатологии или было связано с ней.

ОТЧЕТЫ О СЛУЧАЯХ

Случай 1

У 25-летнего неженатого мужчины, индуиста по вероисповеданию, который до болезни был хорошо приспособлен к жизни и не имел в прошлом или в семейном анамнезе психических заболеваний, началось коварное заболевание продолжительностью 3 года, характеризующееся бредовым представлением о том, что его пенис начал втягиваться в брюшную полость. После вступления в брак он часто проверял свой фаллос и высказывал опасения по поводу своей сексуальной потенции. Он объяснил свои симптомы привычкой к мастурбации, которой он занимался ради удовольствия с 14-летнего возраста. С течением времени его беспокойство и озабоченность тем, что его пенис втягивается в брюшную полость, усилились, он начал испытывать беспокойство и тревожность тревожного характера, у него было плохое внимание и концентрация, беспокойство о будущем в основном было связано с его сексуальной потенцией, плохой социализацией, ухудшением сна и аппетита. Он также полностью прекратил мастурбировать и начал жаловаться на выделение беловатой липкой жидкости из полового члена после мочеиспускания, которую он принял за сперму. При первом обращении к психиатру через 3 месяца после появления симптомов он в течение месяца получал амисульприд в таблетках по 150 мг в сутки. Через 2 недели после начала приема амисульприда он перестал жаловаться на то, что его пенис втягивается в брюшную полость. Его поведение также незначительно улучшилось, но жалобы на выделение беловатой жидкости из полового члена после мочеиспускания сохранялись, наряду с убеждением, что все его симптомы были вызваны мастурбацией. Он продолжал принимать амисульприд в течение 6 месяцев, а затем прекратил его самостоятельно. По совету членов семьи он начал консультироваться с религиозными целителями. Через 6 месяцев после прекращения приема амисульприда он начал заявлять, что его тело по своей природе женское. Он говорил, что мышечная масса его конечностей была такой же, как у женщин, в том смысле, что его верхние конечности были отклонены в стороны в локтевых суставах, которые выделялись при ходьбе, а бедра были более округлыми, а не плоскими, что, по его словам, обычно наблюдается у женщин. Он снова объяснил все свои симптомы чрезмерной мастурбацией и появлением беловатых выделений из полового члена, которые, по его словам, были спермой. Он начал молиться Богу, смотрел религиозные передачи и консультировался со священниками и целителями в поисках решения своих проблем.

В течение следующих 2 лет, в дополнение к вышеуказанным симптомам, он начал заявлять, что его пенис и яички исчезнут в брюшной полости, и в конечном итоге он потеряет их, так как они будут выделяться со стулом. Далее он заявил, что, если у него исчезнет пенис, он, возможно, не сможет мочиться, что, в свою очередь, будет накапливаться в его организме, и он может заболеть. Он твердо придерживался всех этих убеждений, несмотря на заверения членов семьи. Постепенно у него развились общая подавленность, ангедония, вялость, чувство никчемности, и он часто заявлял, что шансы на улучшение в будущем невелики. Его аппетит, сон и способность заботиться о себе также ухудшились, и он стал привязан к дому. В течение этих 2 лет он снова получал амисульприд в таблетках по 150 мг/сут, но улучшения не наблюдалось, и он плохо соблюдал режим приема лекарств. Продолжение симптомов привело к его госпитализации в наше стационарное отделение. Обследование психического состояния на момент поступления выявило подавленное настроение, идеи безнадежности, никчемности, чувство вины из-за мастурбации, суицидальные мысли, причудливые соматические бредовые идеи, нарушение абстракции наряду со слабой проницательностью. У него была диагностирована недифференцированная шизофрения наряду с тяжелым депрессивным расстройством без психотических проявлений, синдромом Коро и Дхат. Обычные обследования, гормональный фон (анализ функции щитовидной железы, уровень тестостерона в сыворотке крови и пролактина в сыворотке крови) не выявили никаких отклонений. Он получал оланзапин в таблетках по 25 мг/сут, эсциталопрам в таблетках по 25 мг/сут и модифицированную битемпоральную электросудорожную терапию (ЭСТ), в результате чего его депрессия прошла. Его бредовые идеи также исчезли. Однако он по-прежнему продолжал приписывать все свои страдания чрезмерной мастурбации. Пациент был ознакомлен с нормальной анатомией и физиологией репродуктивной системы, а также желудочно-кишечного тракта с помощью схем и наглядных изображений. После этого его дистресс, связанный с чувством вины за мастурбацию, уменьшился, и через 6 недель он был выписан из стационара. В течение следующего 1 года он продолжал регулярно наблюдаться, добросовестно принимал лекарства и приступил к работе.

Случай 2

Мистер С., 47-летний женатый фермер, исповедующий индуизм, из сельской местности, до болезни был хорошо приспособлен к жизни, в семейном анамнезе психических заболеваний не было, с 18-летнего возраста у него наблюдались эпизодические психические заболевания, свидетельствующие о РДД. Первый эпизод средней тяжести (свидетельствующий об умеренной депрессии без соматических симптомов) произошел, когда ему было 18 лет. Этот эпизод был спровоцирован опасениями пациента по поводу выделения спермы с мочой, что, по его мнению, приведет к постепенному снижению мужественности, чему он научился у своих сверстников. Кроме того, сверстники сказали ему, что из-за того, что он регулярно мастурбирует, он потеряет свою мужественность в раннем возрасте. Он консультировался с религиозными целителями и практикующими аюрведу врачами, которые еще больше укрепили его в убеждении, что мастурбация в раннем возрасте была причиной выделения спермы с мочой, и его слабость была связана с этим. После этого он начал испытывать беспокойство и напряженность, и в будущем его будут преследовать негативные мысли, связанные с его сексуальной активностью. С юных лет у него появилось сильное чувство вины из-за своей привычки мастурбировать. Члены семьи уговаривали его жениться и уверяли, что после женитьбы эти симптомы исчезнут, но он отказался жениться. Постепенно у него развилась синдромальная депрессия, которая продолжалась в течение 3-4 месяцев. Хотя его депрессия прошла без лечения, он продолжал верить, что его сексуальная потенция снижается, и он выделял сперму с мочой, приписывая это мастурбации в предыдущие годы. Это было связано со значительным чувством вины. Из-за всего этого он часто жаловался на слабость, вялость, но был в состоянии работать. Под давлением общества он женился в возрасте 23 лет, хотя у него не было сексуальной дисфункции, но он не был удовлетворен своей сексуальной активностью и продолжал испытывать чувство вины за мастурбацию.

В течение следующих 9 лет он консультировался у многих религиозных и традиционных целителей, продолжая испытывать чувство вины из-за мастурбации и выделения спермы с мочой. Из-за этого он принимал множество мер предосторожности в отношении своих привычек питания и сексуальной активности. В возрасте 27 лет у него снова развился тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов, от которого он лечился у психиатра антидепрессантами и ЭСТ. Этот эпизод, возможно, был спровоцирован стрессом от ожидания рождения второго ребенка мужского пола, когда его жена была беременна во второй раз. Он начал думать, что из-за прошлых привычек к мастурбации и продолжающейся потери спермы с мочой он не сможет стать отцом ребенка мужского пола. Этот эпизод продолжался 6 месяцев. После этого он оставался эутимичным до 33 лет, но продолжал испытывать чувство вины из-за мастурбации и выделения спермы с мочой. В возрасте 34 лет у него случился третий приступ депрессии, который представлял собой умеренный депрессивный эпизод без соматических симптомов. Во время этого эпизода он часто высказывал свое чувство вины за мастурбацию. Во время этого эпизода он начал принимать сертралин в таблетках по 100 мг/сут, с помощью которых достиг ремиссии, и продолжал принимать его для профилактики рецидива. Он был госпитализирован в наше стационарное отделение с тяжелой депрессией без психотических симптомов, которая стала его четвертым приступом в возрасте 47 лет, вызванным плохим приемом сертралина. Во время этого эпизода у него была попытка самоубийства, которая привела к госпитализации в стационар. При обследовании психического состояния у него было выявлено депрессивное состояние, выраженная психомоторная заторможенность, он питал идеи собственной никчемности и пессимистические взгляды на выздоровление. Он был твердо убежден, что его болезнь была результатом постепенного выделения спермы с мочой и чрезмерной мастурбации в детстве. Он упрекал себя в том, что занимался мастурбацией, которая привела к его нынешним симптомам. Он также активно высказывал мысли о самоубийстве. Были поставлены диагнозы РДД, в настоящее время тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами, синдром Дхат и намеренное членовредительство. Его обычные обследования не выявили никаких отклонений. Анализ функции щитовидной железы показал, что у него гипотиреоз. На момент поступления он набрал 32 балла по шкале депрессии Гамильтона. Он получал венлафаксин в капсулах по 225 мг/сут, оланзапин по 10 мг/сут, тироксин по 25 мкг/сут в сочетании с курсом модифицированной битемпоральной электрокардиостимуляции. С помощью вышеуказанного лечения он добился ремиссии в течение 3 недель. После достижения ремиссии он был ознакомлен с нормальной анатомией и физиологией сексуального функционирования, и все его мифы, связанные с мастурбацией, образованием и выделением спермы, были развеяны. Он был выписан из больницы после 4 недель пребывания в больнице, продолжал хорошо себя чувствовать и соблюдал режим приема лекарств.

Случай 3

Г-н СС - 38-летний женатый мужчина, принадлежащий к индуистской нуклеарной семье городского происхождения, у которого в семейном анамнезе были депрессивные расстройства у его брата и матери и обсессивно-компульсивное расстройство с сопутствующим РДД у одной из его сестер. У него был РДД, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами.

У мистера СС было четыре эпизода депрессии, начиная с 28-летнего возраста. Первые два эпизода (в возрасте 28 и 34 лет) были тяжелыми по интенсивности, но не сопровождались психотическими симптомами, и каждый продолжался по 5-6 месяцев. В первом эпизоде он лечился аюрведическими препаратами, а во втором - десвенлафаксином в дозе 100 мг/сут.

Он продолжал регулярно принимать антидепрессанты в течение следующих полутора лет, но затем прекратил их. В течение 6 месяцев после прекращения приема антидепрессантов у него вновь появились симптомы, которые привели к тяжелой депрессии с психотическими симптомами, во время которой он также попытался покончить с собой. Во время этого эпизода он посетил нашего амбулаторного пациента. Первоначально он получал имипрамин в таблетках по 200 мг в день, оланзапин в таблетках по 10 мг в сутки и шесть эффективных препаратов ECT. Благодаря этому лечению он добился ремиссии, но у него развился умеренный когнитивный дефицит, в основном связанный с оперативной и недавней памятью, что привело к легкой дисфункции на работе. После ремиссии он нерегулярно наблюдался и плохо переносил медикаментозное лечение. Раньше он употреблял алкоголь в общественных местах, но теперь стал употреблять алкоголь почти ежедневно и развил толерантность к алкоголю, тягу к нему и абстиненцию, связанные с алкоголем. Несмотря на неоднократные советы, он по-прежнему не был послушным и употреблял алкоголь ежедневно. В возрасте 38 лет у него вновь наблюдался рецидив депрессивных симптомов, что было характерно для тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами. Этот эпизод характеризовался подавленным настроением, ангедонией, выраженным нарушением биологических функций (сна и аппетита), идеями безнадежности, никчемности, вины, суицидальными и убийственными идеями и манией нигилизма, а также повышенным потреблением алкоголя и выраженной социально-профессиональной дисфункцией. Первоначально предпринимались попытки повысить его приверженность к медикаментозному лечению и воздержанию от употребления алкоголя, но, несмотря на хорошее соблюдение режима приема имипрамина в дозе 200 мг/сут и воздержание от употребления алкоголя в течение 8 недель, улучшения не наблюдалось. Позже прием имипрамина был увеличен до 250 мг/сут, а оланзапина в таблетках - до 15 мг/сут, но это также не привело к какому-либо улучшению в течение следующих 4 недель. После этого он был переведен на капсулы. Венлафаксин в дозе 225 мг/сут, но улучшения не наступило. Ему предложили ЭСТ и стационарное лечение, но он отказался от ЭСТ из-за имевшегося в прошлом опыта когнитивной дисфункции и отказался от госпитализации из-за плохой социальной поддержки. Однажды он отравил воду у себя дома с намерением покончить с собой и со всеми членами своей семьи, но позже сообщил об этом всем. Через несколько дней он предпринял попытку самоубийства, приняв 70 таблеток имипрамина, и у него случился генерализованный тонико-клонический припадок. Его удалось привести в чувство, и он был переведен в психиатрическое стационарное отделение для дальнейшего лечения. Впервые он рассказал о чувстве вины при мастурбации и потере спермы с характерными убеждениями, наводящими на мысль о синдроме Дхат, который он испытывал до первого приступа депрессии и приписывал ему свое депрессивное заболевание. Вера в то, что все его симптомы депрессии были вызваны чрезмерной мастурбацией с раннего детства, носила бредовый характер. Кроме того, у него также была мания нигилизма. У него был диагностирован текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами, синдром алкогольной зависимости, в настоящее время употребляющий данное вещество, умышленное членовредительство; токсичность имипрамина и синдром Dhat. Физикальное обследование не выявило каких-либо отклонений от нормы. На момент поступления у пациента был диагностирован уровень депрессии по шкале Бека, который составлял 35 баллов. Доза венлафаксина в капсулах была увеличена с 225 мг/сут до 262,5 мг/сут, оланзапин в таблетках продолжал назначаться в дозе 15 мг/сут вместе с тиамином и фолиевой кислотой. Ему также назначали ЭСТ. Благодаря лечению он достиг ремиссии в течение 6 недель. Также были проведены немедикаментозные вмешательства в виде когнитивной коррекции, планирования физической активности, постепенной мышечной релаксации, психологического просвещения о болезнях и полового воспитания. Он был выписан после 7 недель пребывания в стационаре и с тех пор в течение последних 7 месяцев чувствовал себя хорошо.

Обсуждение

Мастурбация долгое время игнорировалась в научной среде, вплоть до публикации книги "Онания" примерно в 1712 году, когда она приобрела форму отдельного заболевания и этической проблемы. Исторически сложилось так, что негативные коннотации, приписываемые мастурбации, не ограничивались какой-либо конкретной этнической группой, но распространялись многими авторами по всему миру. Фрейд придерживался мнения, что мастурбация способствует истерии и неврастении.

Сексуальные практики, изучаемые многими исследователями с этнофизиологической точки зрения, позволили лучше понять эту малоизвестную тему, особенно на индийском субконтиненте. В индийской культуре сексуальность рассматривается с точки зрения морали и этики, и особое внимание уделяется самоконтролю. Индуистская религия ожидает, что ее мужчины будут следовать “брахмачарье” с целью достижения контроля над всеми “криями”, или чувствами. В этом контексте “кама”, или вожделение, считается самым нестабильным переживанием, из-за которого человек потенциально теряет контроль над своими желаниями. Семен считается эликсиром жизни и сохранения семенной жидкости является укрепление физического и психического здоровья. В аюрведических медицинских трактатах (Сушрута Самхита) упоминается, что выработка спермы начинается с переваривания пищи в желчных протоках, которые являются источником крови. Кровь, в свою очередь, превращается в плоть и кости, которые, в свою очередь, вырабатывают сперму в кабачках таким образом, сперма-это жизненная сущность жизни не только для мужчин, но и женщин, которые получают ее от мужчины во время полового акта. Соответственно, соблюдая “брахмачарью”, или целибат, человек сохраняет свое семя, которое становится источником большей мудрости, расширенных знаний и ведет к духовному просветлению. Несмотря на то, что в Индии произошло огромное развитие медицинских наук и образования при значительном влиянии Запада, большинство людей по-прежнему верят в основные принципы древних знаний и делают упор на саморегуляцию, особенно в отношении сексуальности, для улучшения здоровья. Соответственно, среди индийских неженатых мужчин любой религиозной конфессии распространено мнение, что физическая и психическая слабость является результатом потери спермы иными способами, чем гетеросексуальные половые сношения, и, следовательно, связана с сексуальными тревогами. Мастурбация ассоциируется с негативными моральными ценностями на Индийском субконтиненте. Участники одного исследования считали, что это является причиной различных проблем со здоровьем, а также греховным и постыдным поступком. Вместо этого участники рассматривали посещение секс-работника как подходящий способ для высвобождения спермы, а не как мастурбацию. Аналогичным образом, в аналогичном исследовании ни один из участников не рассматривал мастурбацию как способ снятия “напряжения” или как способ получения удовольствия.

Люди, которые занимаются мастурбацией, испытывают чувство вины, связанное с этим, в зависимости от уровня их убеждений/веры в культурную систему верований. На Индийском субконтиненте “чувство вины за мастурбацию”, как правило, рассматривается как часть синдрома Дхат. Однако не хватает литературы, в которой оценивалась бы связь вины за мастурбацию с психопатологией. Существует только один отчет о случае, в котором авторы сообщили о роли вины за мастурбацию в развитии депрессии и сексуальной дисфункции у молодого мужчины.

В общей сложности 2 из 3 случаев, описанных в этой серии, соответствуют критериям синдрома Dhat. Один пациент соответствовал критериям Koro, у 2 пациентов был RDD и у одного пациента был психоз. У пациентов с РДД выраженное чувство вины за мастурбацию проявлялось как клиническое проявление депрессии, а в одном из этих случаев чувство вины за мастурбацию стало причиной первого эпизода депрессии. У пациента с психозом чувство вины из-за мастурбации влияло на проявление психоза и было тесно связано с психотическими симптомами. По крайней мере, у 2 из 3 пациентов чувство вины за мастурбацию проявлялось в форме бредовых убеждений. Взаимосвязь между Koro и чувством вины за мастурбацию позволяет предположить, что пациентов с Koro также необходимо обследовать на предмет чувства вины за мастурбацию. Некоторые традиционные верования также предполагают, что хорошо сохранившиеся семена, связанных с рождением ребенка мужского пола и то же самое отражено в один из наших пациентов, что привело к рецидив депрессивного эпизода.

В существующих психиатрических нозологических системах культурным факторам не придается должного значения при оценке психически больных пациентов с точки зрения их роли в возникновении расстройства, их влияния на проявление психопатологии и поведения и практики, связанные с лечением. Наша серия случаев подчеркивает важность культурных факторов в развитии и проявлении психопатологии. Случаи, описанные в этой серии, подчеркивают тот факт, что разделяемые обществом сексуальные тревоги остаются глубоко укоренившимися в психике индийцев. Отчасти это может быть связано с утверждениями традиционной медицины и рекламой о последствиях неправильных сексуальных практик, особенно в детском возрасте. Чувство вины и психологическая тревога, связанные с потерей спермы, могут иметь для человека более чем известные последствия.

Клиницисты часто сталкиваются с дилеммой, когда имеют дело с пациентами, испытывающими чувство вины за мастурбацию. Поскольку в западных обществах мастурбация также не одобряется, многие исследователи изучали преимущества и негативные последствия этой привычки. Некоторые данные свидетельствуют о том, что более высокая частота мастурбации связана с более выраженными депрессивными симптомами, незрелыми защитными механизмами, неудовлетворенностью своим психическим здоровьем и жизнью в целом, меньшим счастьем, нарушением сексуального функционирования, большей неудовлетворенностью отношениями и меньшей любовью к партнерам. На самом деле, некоторые исследователи сообщили, что чрезмерная мастурбация связана с повышенным риском развития рака предстательной железы. С другой стороны, некоторые авторы предполагают, что мастурбация - это здоровое поведение, которое улучшает настроение, снижает риск развития рака предстательной железы и способствует развитию сексуальных интересов. Принимая все это во внимание, часто становится трудно предположить, является ли мастурбация как таковая здоровым или нездоровым поведением. Кроме того, неясно, когда это можно рассматривать как “переусердствование”.

В Индии не хватает литературы, позволяющей понять роль мастурбации и связанных с ней представлений в развитии психопатологии. Следовательно, существует необходимость в расширении литературы в этой области.