1. Введение
Среди ведущих причин глобального бремени болезней депрессия в настоящее время занимает третье место во всем мире и первое место в странах со средним и высоким уровнем дохода [1, с. 43]. Витчен и др. [2] Эвен назвал депрессию “безусловно, самым тяжелым расстройством из всех болезней в ЕС” (стр. 669). Прогнозируется, что к 2020 году депрессия выйдет на второе место [3]. Депрессия имеет высокий риск рецидива: 50% после первого, 70% после второго и 90% после третьего эпизода [4]; у 50% пациентов рецидивирует после любой формы краткосрочной психотерапии [5]. От 20 до 30% пациентов с глубокой депрессией не реагируют на антидепрессанты, а у трети из тех, кто изначально реагировал, в течение года развивается рецидив [6]. Пациенты с депрессией образуют гетерогенную группу, у которой совершенно разный патогенез. Травматические переживания в детстве можно найти в большинстве многофакторных моделей этиопатогенеза как психосоциального аспекта депрессии (например, [7-10]). Эпигенетические исследования еще раз подтверждают вывод о том, что генетическая уязвимость может привести к депрессии только в том случае, если человек одновременно пережил раннюю травму. Каспи и др. [11] показали, что травма, вызванная ранним расставанием, запускает аллель 5-HTTLPR, который, в свою очередь, регулирует соответствующие нейромедиаторы, вызывая депрессию. Детская травма может быть одним из решающих источников гетерогенности, которая также может зависеть от типа травмы [10].Травму можно понимать как “относительный” термин, понятие, которое связывает внешнее событие с его конкретными последствиями для внутренней психической реальности [12, 13]. По словам Купера [14], психическая травма - это любое психологическое событие, которое резко подавляет способность “обеспечивать минимальное чувство безопасности и интегративной целостности, приводя к непреодолимой тревоге или беспомощности, или к угрозе этого, и вызывая стойкие изменения в психической организации” (стр. 44). Можно различать накопление травматических переживаний между единичной травмой и множественными травмами. При множественной травме различные травмирующие события или ситуации могут быть эффективными либо одновременно, последовательно [15], комплексно [16, 17], либо в совокупности [18] и, таким образом, разнообразить свои последствия [12, 19-21]. Терр [22] различал травму I и II типа. Травма I типа концептуализируется как “один внезапный удар” (стр. 13), возникающий в результате “непредвиденного единичного события” (стр. 14). Травма II типа относится к “длительному или повторяющемуся воздействию экстремальных внешних факторов” (стр. 15).
Клинические и обзорные исследования в целом показывают значительно более высокую распространенность детских травм при психических расстройствах (например, [12, 23, 24]), подчеркивая неспецифичность травматических переживаний как факторов риска уязвимости к различным формам психопатологии. Тем не менее, связь детской травмы и повышенного риска депрессии во взрослом возрасте была подтверждена в нескольких поперечных (например, [25, 26]) и лонгитюдных (например, [27, 28]) исследованиях. Большинство исследований основаны либо на опросах населения (например, [26, 27, 29-31]), либо на амбулаторных выборках психиатров с гетерогенной (например, [24, 32]) или однородной (например, [33]) психопатологией, а также на возможной относительной специфичности типов травм и диагнозов.
Например, в нескольких исследованиях (например, [10, 34, 35]) была задокументирована связь сексуального насилия в детстве с депрессией во взрослом возрасте. Мольнар и др. [26] показали, что среди мужчин и женщин, страдающих от сексуального насилия, риск развития депрессии был в 1,8 раза выше. Другие [34] даже говорят о четырехкратном повышении риска. Фергюссон и Маллен [34] сообщили в своем опросе сообщества, что 60% женщин, подвергшихся сексуальному насилию в детстве, соответствовали критериям хронической глубокой депрессии. Более того, эмпирические данные показали, что эмоциональное насилие (например, [23, 30-32]) и эмоциональное пренебрежение (например,, [10, 27, 31, 33]) повышают риск развития глубокой депрессии во взрослом возрасте. Чем более хроническим является злоупотребление, тем выше распространенность в течение всей жизни [27]. Субик-Врана и соавт. [24] проанализировали специфическую взаимосвязь типов травм и частоты диагнозов в общей клинической выборке и обнаружили связь эмоционального насилия с депрессией и расстройствами личности (см. также [36]), а физического насилия - с соматоформными расстройствами. Однако сексуальное насилие было связано с адаптацией и посттравматическими стрессовыми расстройствами [24]. Соответственно, Фернандо и соавт. [37] в исследовании, посвященном влиянию детской травмы на регуляцию эмоций при пограничных расстройствах личности и глубокой депрессии, сообщили о значительно более высоких показателях эмоционального насилия и эмоционального пренебрежения у пациентов с депрессией, однако пациенты с пограничным состоянием сообщали о значительно большем количестве случаев эмоционального насилия, чем пациенты с депрессией. Бернет и Стайн [38] обследовали 47 взрослых с тяжелой депрессией и 41 здорового человека контрольной группы, которым был проведен CTQ. Пациенты с глубокой депрессией сообщали о значительно более серьезном эмоциональном насилии, эмоциональном пренебрежении и физическом насилии в детстве. Также Гибб и соавт. [32] обнаружили в ходе амбулаторного психиатрического исследования, что эмоциональное насилие в детстве было связано с глубокой депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством и социофобией, в то время как физическое и сексуальное насилие было связано с тревожными расстройствами. Этейн и соавт. [39] подтвердили такую же преимущественную связь эмоционального насилия с группой пациентов с биполярным расстройством. И Спинховен и соавт. [33] обнаружили, что эмоциональное пренебрежение является предиктором депрессивных расстройств, дистимии и социофобии.
Другим важным открытием стала взаимосвязь между количеством различных видов жестокого обращения с детьми и риском психических или медицинских расстройств (например,, [27, 28, 30, 31, 39, 40]). Предполагается также, что множественные травматические переживания оказывают существенное влияние на сохранение или хронизацию тяжелых депрессивных симптомов (например, [41]). Например, Wiersma и соавт. [42] сообщили о зависимости "доза-эффект" между частотой детских травм и хронизацией депрессии и определили детскую травму как независимый фактор, определяющий хронизацию депрессии. Тансканен и соавт. [28] подтвердили в ходе обширного двухлетнего наблюдения за выборкой сообщества, что несчастные случаи, угрожающие жизни, жертвы насильственных преступлений, бытовое насилие и сексуальное насилие в детстве были значительно выше среди “людей, страдающих хронической депрессией” (стр. 461); множественные травматические переживания существенно увеличивали эту вероятность. Widom и соавт. [27] в своем проспективном лонгитюдном исследовании, посвященном детям, подвергшимся жестокому обращению и безнадзорности, показали, что дети, подвергшиеся различным формам жестокого обращения или безнадзорности, подвергаются повышенному риску развития последующей депрессии. Опыт множественных детских травм также коррелирует с тяжестью травмы (например, [43]). Хан и др. [31] подтвердили эту градуированную зависимость "доза-эффект" для множественности травм и депрессии.
В нескольких исследованиях явно сравнивались пациенты с хронической и нехронической депрессией в отношении детской травмы: Wiersma и соавт. [42] обнаружили, что помимо более длительной продолжительности болезни, значительно более тяжелые симптомы депрессии, измеряемые с помощью самооценки депрессивной симптоматики (IDS-SR), у пациентов с хронической депрессией по сравнению с сигнальными порогами пациентов с нехронической депрессией. от умеренных до тяжелых симптомов и, напротив, от умеренных до легких. Кляйн и др. [44] показали в десятилетнем последующем исследовании течения хронической и нехронической депрессии, что у пациентов с дистимией наблюдались более медленные темпы улучшения с течением времени и более высокий уровень симптомов при 10-летнем обследовании. Кроме того, пациенты с дистимией соответствовали критериям симптомов депрессивного расстройства в течение 60% периода наблюдения, по сравнению с 21% пациентов с нехроническими депрессивными расстройствами. Следовательно, авторы предположили, что хроническая депрессия является “более тяжелым состоянием, если рассматривать ее с лонгитюдной точки зрения” (стр. 878).
Более того, хроническая депрессия, в отличие от нехронической, была в значительной степени связана с эмоциональным пренебрежением, психологическим насилием, физическим насилием и сексуальным насилием [42] (лестница также чаще встречается у хронических амбулаторных пациентов по сравнению с нехроническими [45]). Спинховен и др. [33] сообщили, что дистимия демонстрирует еще более значимую связь с детскими невзгодами, эмоциональным пренебрежением и сексуальным насилием, чем депрессия (с. 109). Рисо и др. [46] уточнили в своем обзоре, что развитие хронической депрессии по сравнению с нехроническими формами может быть связано с повышенным уровнем детских невзгод. Среди прочего, более длительная продолжительность и более выраженная тяжесть симптомов были связаны с различными формами детских невзгод, особенно с хронической депрессией [47]. Наличие в анамнезе случаев жестокого обращения в детстве также предсказывало более низкую вероятность ремиссии [47].
Представленные исследования были основаны не только на отдельных образцах, но и на различных измерениях и диагностических процедурах. Хотя в нескольких исследованиях использовался опросник о детских травмах (CTQ) (например,, [24, 32, 37, 38, 42, 45]), в других использовались вопросы о детских травмах (например, [28, 40]), шкалы [31], списки детских травм (например, [26]), и интервью с травмами детства (например, [33, 40]), а также с детьми, подвергшимися жестокому обращению или безнадзорности, были взяты из материалов уголовных судов (например, [27]). В некоторых исследованиях использовались диагностические интервью, позволяющие установить диагнозы DSM-III/IV (например,, [26, 31-33, 45]), а другие опирались на медицинские диагнозы (например, [24]) или применяли инвентаризацию симптомов (например,, [27, 28, 37, 42]).
Целью данного исследования было изучение масштабов и типов ретроспективных сообщений о жестоком обращении в детстве и безнадзорности у взрослых пациентов, страдающих острыми хроническими формами депрессии, которые могут быть диагностированы как дистимия или двойная депрессия продолжительностью не менее 24 месяцев или дольше, или как серьезный депрессивный эпизод, который в настоящее время длится не менее 12 месяцев или дольше. Опросник CTQ был использован для оценки типа и степени жестокого обращения с пациентами в детстве и/или отсутствия заботы о них. Мы прогнозировали, что значительное число пациентов с хронической депрессией сообщат о том, что они страдали от детской травмы. Кроме того, мы предположили, что значительно большее число пациентов сообщали о тяжелых и множественных травмах, перенесенных в детстве. Мы предсказали, что пациенты с депрессией, у которых было несколько сообщений о травмах, отличались от пациентов с меньшим количеством сообщений о травмах по степени тяжести симптомов, оцененных по шкале депрессии Бека (BDI-2), что указывает на более высокую тяжесть симптомов у пациентов с хронической депрессией (например,, [42, 44, 47]). Во-вторых, мы исследовали связь между типами травм и тяжестью симптомов у пациентов с хронической депрессией и задали вопрос о специфичности типов травм или их множественности.
2. Методы
2.1. УчастникиПациенты с хронической депрессией (в соответствии с критериями диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, четвертое издание, DSM-IV [48]) были отобраны в рамках немецкого исследования депрессии LAC в период с 2007 по 2013 год. LAC - это сокращение от немецкого "долгосрочное лечение пациентов с хронической депрессией". В исследовании рассматриваются результаты длительного психотерапевтического лечения и сравниваются психоаналитическая и когнитивно-поведенческая терапии. В многоцентровом исследовании сочетаются натуралистический и рандомизированный контролируемый методы исследования. В исследование были включены пациенты в возрасте от 21 до 60 лет. В настоящее время пациенты должны были соответствовать DSM-IV [48] с диагнозом либо серьезного депрессивного эпизода, длящегося не менее 12 месяцев или дольше, либо дистимии, длящейся не менее 24 месяцев или дольше, на момент начала исследования, соответственно. Таким образом, при постановке диагноза хронизация была определена как функция времени. Кроме того, пациенты должны были соответствовать показателю BDI-2, превышающему 17, и быстрому определению симптомов депрессии (QIDS-C, клиническая версия), превышающему 9 баллов. Критерии исключения включали текущие или предшествующие психотические симптомы, зависимость от психоактивных веществ, слабоумие или снижение когнитивных функций, пограничное, шизотипическое, шизоидное, параноидальное или антисоциальное расстройство личности, тяжелое острое или хроническое соматическое заболевание и острые суицидальные намерения. Комиссия по этике Федеральной палаты психотерапии земли Гессен, Германия, одобрила протокол исследования. Исследование было зарегистрировано под номером ISRCTN91956346. Письменное информированное согласие было получено от всех участников после того, как им было предоставлено полное описание исследования. План исследования подробно опубликован в других источниках [49-51].
2.2. Меры
Диагнозы были поставлены независимыми, обученными интервьюерами под наблюдением с использованием немецкой версии структурированного клинического интервью для DSM-IV (SCID I и SCID II) [52]. Хроничность была определена как функция времени: крупные депрессивные эпизоды должны были длиться не менее 12 месяцев уже на момент начала исследования (что увеличивает минимальный диагностический срок до двух недель). Диагноз дистимии или двойной депрессии указывает на то, что симптомы депрессии на момент начала исследования проявлялись не менее 24 месяцев или дольше. Для оценки тяжести симптомов использовались BDI-2 [53] и QIDS-C [54]. Глобальный индекс тяжести, указанный в контрольном списке симптомов (SCL-90-R) [55], указывал на то, что люди сами сообщали о глобальном бедствии.
Детская травма была исследована с использованием немецкой краткой версии CTQ, состоящей из 28 пунктов, клинически и неклинически хорошо подтвержденной самооценки, разработанной Бернштейном и соавторами [56-58] (немецкую версию смотрите в [59-61]). Только в рамках шкалы сексуального насилия личность преступника остается неопределенной. Другие шкалы отражают травматический опыт в семье. Таким образом, CTQ отображает травматический опыт в рамках первичных отношений, которые, как ожидается, обеспечат защиту и удержание (см. также [24]). Ретроспективный самоотчет о детских воспоминаниях дает пять подшкал пренебрежения и жестокого обращения по пятибалльной шкале Лайкерта, варьирующейся от 1 “никогда не соответствует действительности” до 5 “очень часто соответствует действительности”: эмоциональное пренебрежение и физическое пренебрежение, эмоциональное насилие, физическое насилие и сексуальное насилие. Каждая подшкала состоит из пяти пунктов (подробнее о подшкале см. [57, стр. 2]). Более высокие баллы свидетельствуют о большей степени травматического опыта. Эмоциональное пренебрежение относится к отсутствию поддержки, а также к недостаточному удовлетворению эмоциональных потребностей, таких как любовь и сопричастность (например, “Когда я рос, моя семья была источником силы и поддержки”). Эмоциональное насилие относится к атмосфере ненависти, угроз, издевательств и унижения и представляет собой словесные оскорбления чувства собственного достоинства или благополучия ребенка (пример: “Когда я рос, кто-то в моей семье ненавидел меня”). Физическое пренебрежение относится к отсутствию основных физических потребностей, таких как еда, кров и чувство безопасности (пример по пункту: “Когда я рос, мне не хватало еды”). Физическое насилие относится к физическим нападениям, приводящим к травмам или риску (пример по пункту: “Когда я рос, мне не хватало еды"). кто-то из членов моей семьи так сильно ударил меня, что мне пришлось обратиться к врачу или лечь в больницу”.) Сексуальное насилие относится к любому сексуальному контакту, включая принуждение, между ребенком и взрослым (пример: “Когда я был маленьким, кто-то пытался дотронуться до меня в сексуальным способом или пытались заставить меня прикоснуться к ним”). Walker и соавт. [62] провели внешнюю проверку этого показателя опытным клиническим интервьюером, который был слеп к показателям CTQ, и определили, представляют ли сообщения о травмах клинически значимые злоупотребления или пренебрежение. Следуя этому клиническому подходу, авторы рассчитали пороговые значения, используя пороговые значения, чтобы конкретно изучить клинически значимые травматические переживания. В настоящем исследовании эти пороговые значения были использованы для классификации пациентов в соответствии с типами детской безнадзорности или жестокого обращения (см. также [24, 63]). Показатели отсечения по данным Walker et al. [62] для каждой подшкалы (наряду с диапазонами оценок для легкой, средней и тяжелой травмы по Бернштейну и др. [56]) были указаны значения сексуального насилия ≥8 (низкое: 6-7; умеренное: 8-12; тяжелое: 13-25), физического насилия ≥8 (низкое: 8-9; умеренное: 10-12; тяжелый: 13-25), эмоциональное насилие ≥10 (низкий уровень: 9-12; умеренный 13-15; тяжелый 16-25), физическое пренебрежение ≥10 (низкий уровень: 8-9; умеренный 10-12; тяжелый 13-25) и эмоциональное пренебрежение ≥15 (низкий уровень: 10-14; умеренный 15-17; тяжелый: 18-25). Чтобы изучить влияние множественных травм, мы дополнительно рассмотрели количество шкал, по которым для каждого пациента достигаются эти пороговые значения.
2.3. Анализ данных
Однородность между данными о пациенте и недостающими данными была проанализирована с использованием критериев хи-квадрат и Манна-Уитни. Для дальнейшего анализа недостающие данные были исключены. Сначала выборка была разделена на группу травмированных пациентов с хронической депрессией, которые достигли предельных значений по шкале CTQ в соответствии с Walker et al. [62], и группу нетравматизированных, но все еще страдающих хронической депрессией пациентов. Для определения частот групповые различия были рассчитаны с использованием χ2. Корреляции Спирмена были использованы для оценки корреляций между подтипами травм. Во-вторых, выборка была разделена на четыре группы с травмами, используя индекс, подсчитывающий количество зарегистрированных травмирующих переживаний: группа с подпороговой травмой, не сообщающая о клинически значимых травмах, группа с одиночной травмой, сообщающая о травме по одной шкале, группа с двойной травмой, сообщающая о травме по двум шкалам, и группа с множественной травмой, сообщающая о травме по трем-пяти шкалам в соответствии с вышеописанными пороговыми показателями, соответственно. Групповые различия по множественности были проверены в зависимости от тяжести симптомов депрессии (BDI-2) с использованием одностороннего дисперсионного анализа. Был проведен поэтапный множественный регрессионный анализ с использованием BDI-2 в качестве зависимой переменной и пяти подшкал CTQ, пола (модель 1) и множественности (модель 2) в качестве независимых переменных. Все статистические тесты были двусторонними, и для множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. Все расчеты были выполнены с помощью SPSS 22.
3. Результаты
В исследовании депрессии LAC, посвященном намерению лечить, приняли участие в общей сложности 402 пациента. 349 пациентов заполнили анкету CTQ. Недостающие данные были получены из-за неполных анкет или отказа пациентов от участия в исследовании. Статистический контроль однородности между пациентами и отсутствующими данными с использованием U-критерия Манна-Уитни не был значимым для возраста на момент начала исследования (p = 0,084), BDI-2 (p = 0,176), QIDS-C (p = 0,106) и GSI/SCL-90 (p = 0,211) и был при использовании критерия хи-квадрат для определения пола (р = 0,868), диагноза (р = 0,108), семейного положения (р = 0,825), образования (р = 0,898) и количества предыдущих амбулаторных процедур (р = 0,181) не выявлено существенных различий в показателях отсева. Характеристики образцов CTQ подробно описаны в таблице 1. Возраст участников исследования в среднем составлял 40,40 (SD 10,58) лет. Соотношение женщин и мужчин соответствовало группам населения с клинической депрессией (мужчины: n = 113; женщины: n = 236). Распределение диагнозов показано в таблице 1. У 34,7% пациентов в течение 24 месяцев наблюдалась депрессия. Средний балл BDI-2, равный 32,28, и средний балл QIDS-C, равный 14,41, свидетельствуют о симптомах депрессии от тяжелой до умеренной степени тяжести. Выборка имеет средний балл 1,29 (SD = 0,55) по общему индексу тяжести (GSI) SCL-90, что указывает на довольно высокий уровень психического расстройства у пациентов. Хронический характер депрессии в выборке дополнительно подчеркивается высоким показателем - 71,4% пациентов, которые ранее проходили курс лечения до начала исследования. 43,6% ранее проходили более одного курса лечения.Общий балл CTQ составил в среднем 57,10 (SD = 18,41). В общей сложности 75,6% наших пациентов с хронической депрессией сообщили о клинически значимых травмах в детстве по крайней мере по одной шкале (таблица 2). 60,7% из выборки сообщили о травматических переживаниях эмоционального насилия, 51,9% сообщили об эмоциональном пренебрежении и 25,2% сообщили о сексуальном насилии в детстве. Средние значения в подгруппах шкалы CTQ указывают на тяжесть травмы в диапазоне от средней до тяжелой [56], что указывает на клинически значимую травму в детском возрасте [62]. Были обнаружены гендерные различия: значительно больше женщин сообщили об эмоциональном насилии в анамнезе (χ2 = 7,44, p = 0,006) и сексуальном насилии в анамнезе (χ2 = 10,83, p = 0,001). Общее число пациентов, достигших пороговых значений по крайней мере по одной подшкале, также показало значительные гендерные различия (χ2 = 3,97, p = 0,046).
Корреляции Спирмена между типами детских травм были довольно умеренными по величине. Наибольшая корреляция была обнаружена между эмоциональным насилием и эмоциональным пренебрежением (0,64, p ≤ 0,001). Остальные показатели были ниже. Субшкальные корреляции представлены в таблице 3.
Чтобы рассчитать зависимость между дозой и реакцией, мы дополнительно выделили четыре группы травм; следовательно, был использован индекс, подсчитывающий количество шкал для каждого пациента, по которым были получены пороговые значения для клинически значимых сообщений о травматических переживаниях в соответствии с Walker et al. [62]: подпороговая травма, одиночная травма, двойная травма и множественная травма.. К группе множественных травм относятся сообщения о травмах по трем-пяти шкалам. Распределение по группам показано в таблице 4. 37% наших пациентов сообщили о множественных травмах и 18,1% о двойной травме. Была обнаружена тенденция к значительным гендерным различиям (χ2 = 7,47, p = 0,058) в группах, получивших травму. Чаще всего сообщалось о сочетании эмоционального насилия и эмоционального пренебрежения (n = 37, 14,0%), за которыми следовало только эмоциональное насилие (n = 33, 12.5%). 28 (10.6%) пациенты достигли пороговых значений по всем пяти подшкалам CTQ. За этим последовали 9,8% (n = 26) пациентов, которым удалось избежать сочетания эмоционального насилия, эмоционального пренебрежения и физического безнадзорности.
В таблице 5 приведены описательные баллы BDI-2 в четырех группах травм, соответственно. Средний балл увеличивается от группы с одиночной травмой к группе с множественной травмой. Интересно, что пациенты в группе с подпороговой травмой демонстрируют те же показатели, что и пациенты в группе с двойной травмой. При анализе дисперсии с учетом возраста и пола в качестве ковариат (таблица 6) мы обнаружили весьма значительный эффект от группы травм. Несмотря на то, что тест Левена указывает на нарушение допущения об однородности дисперсии, результаты могут быть сохранены в отношении большой выборки и подтверждения этого весьма значимого результата с помощью дополнительно проведенного теста Крускала-Уоллиса. Для последующего анализа мы использовали тест Геймса Хауэлла, устойчивый к нарушениям однородности дисперсии. Группа с множественными травмами значительно отличается более высокими значениями от трех других групп с травмами.
Сначала был проведен поэтапный множественный регрессионный анализ (модель 1) между средним баллом BDI-2, указывающим на тяжесть симптомов в качестве зависимой переменной, и показателями эмоционального, физического и сексуального насилия, а также эмоционального и физического пренебрежения по шкале CTQ в качестве прогностических переменных (таблица 7). Из-за значительных гендерных различий в подшкалах CTQ, эмоционального и сексуального насилия мы включили гендер в модель. Результаты включали подшкалы эмоционального насилия и сексуального насилия в качестве объясняющих переменных, значительно повышающих риск тяжести симптомов у пациентов с хронической депрессией (R = 0,251, R2 = 0,063, F = 11,584 и p < 0,01). После того, как на втором этапе были рассмотрены эмоциональное и сексуальное насилие, оставшиеся злоупотребления и пренебрежение, а также гендерный фактор не оказали существенного влияния на тяжесть симптомов депрессии у пациентов с хронической депрессией.
Во-вторых, пошаговый множественный регрессионный анализ (модель 2) дополнительно включал множественность, реализованную как достижение предельных значений в соответствии с Walker et al. [62], по крайней мере, в трех-максимум пяти подшкалах CTQ (таблица 8). Результаты включали множественность в качестве оставшейся объясняющей переменной, значительно повышающей риск тяжести симптомов у пациентов с хронической депрессией (R = 0,245, R2 = 0,060, F = 22,071 и p < 0,01). Виды жестокого обращения и пренебрежения, а также пол не оказывают существенного влияния на тяжесть симптомов у пациентов с хронической депрессией.
4. Обсуждение
В этом исследовании изучались распространенность, степень и взаимосвязи воздействия детских травм на конкретную выборку взрослых с хронической депрессией, диагностированную в соответствии с критериями DSM-IV. Мы полагались на CTQ как на широко используемый на международном уровне, надежный и действенный инструмент. Хронический характер заболевания оценивался с помощью DSM-диагностики и подтверждался значительным числом пациентов, проходивших до четырех процедур до начала исследования. Это позволило провести сравнение между травмированными пациентами с хронической депрессией, у которых в анамнезе были клинически значимые детские травмы, и пациентами с хронической депрессией без такого анамнеза, что дало возможность дифференцированно исследовать травму у пациентов с хронической депрессией.В целом, распространенность детских травм была на удивление высокой и составила 75,6%. Более того, средние значения по шкале CTQ показали, что детская травма находится на пороговых значениях от умеренного до тяжелого воздействия [56-58]. Кроме того, мы применили более высокие пороговые значения для конкретного исследования клинически значимых детских травм [62]. Неоднократно сообщалось о специфическом влиянии определенных видов детских травм на уязвимость к различным формам психопатологии. Наши результаты показывают, что эмоциональное насилие сообщалось чаще всего - 61%. Кроме того, 25% пациентов сообщили о сексуальном насилии в детстве. Для сравнения, в репрезентативном немецком исследовании распространенности детских травм было обнаружено 15% случаев эмоционального насилия и 12,6% случаев сексуального насилия [64]. Эти данные показывают, что пациенты с хронической депрессией сильно отягощены детскими невзгодами, и подтверждают сообщения о большем количестве детских невзгод при хронических формах депрессии по сравнению с нехроническими формами [46]. Например, сообщалось, что пациенты с дистимией имели значительно более плохие ранние родительские отношения и получали меньший уход, чем пациенты с эпизодической депрессией [65]. Кроме того, сообщалось, что продолжительность депрессии однозначно зависит от жестокого обращения со стороны матери, материнского безразличия и чрезмерного контроля со стороны отца [47].
В нашем исследовании женщины сообщали о значительно более частых детских травмах в целом и эмоциональном насилии и сексуальном насилии в частности. McGrath и соавт. [66] указали на более высокий риск виктимизации у женщин и оценили уровень насилия в детстве среди женщин в 21,7-37%. Обзор детских травм, проведенный Лэмпом [67], подтвердил, что женщины чаще страдают от сексуального насилия, чем мужчины. Шер и др. [63] показали, что женщины почти в два раза чаще сообщают об эмоциональном насилии и в четыре раза чаще - о сексуальном насилии. Более того, наши результаты показали, что при анализе взаимосвязи типов травм и групп травм с тяжестью симптомов гендерный фактор не оказывал существенного влияния. Арноу и др. [68] исследовали сдерживающую роль гендера в связи между жестоким обращением с детьми, безнадзорностью и депрессией, однако они не обнаружили гендерных различий. Однако они также выявили значительно большее число женщин, страдающих депрессией, чем мужчин, сообщающих об эмоциональном и сексуальном насилии, что, по их мнению, объясняется более высоким уровнем виктимизации среди женщин (стр. 179). Отсутствие доказательств гендерных различий во взаимосвязи между детскими невзгодами и депрессией было также подтверждено другими исследованиями, в которых сообщалось, что среди тех, кто в детстве подвергался сексуальному насилию [35] в сочетании с физическим [69] или эмоциональным насилием [69, 70], мужчины и женщины в равной степени подвержены риску депрессии.
Помимо множественности, Хан и др. [31] утверждали, что определенные периоды воздействия на организм оказывают максимальное влияние на риск развития глубокой депрессии (см. стр. 23). Авторы предупреждают, что линейный рост, связанный с воздействием различных видов жестокого обращения, может быть статистическим побочным результатом того факта, что воздействие большего числа видов жестокого обращения увеличивает вероятность того, что в критическом возрасте человек столкнется с критической формой жестокого обращения. Их результаты показали, что быть отвергнутым в возрасте 14 лет является основным фактором риска развития депрессии: женщины были особенно чувствительны к эмоциональному насилию со стороны сверстников, а мужчины - к невербальному эмоциональному насилию родителей в возрасте 14 лет, соответственно. К сожалению, CTQ не позволяет исследовать критические периоды развития (стр. 23) и не требует расследования случаев жестокого обращения со стороны сверстников. Скорее, CTQ отражает атмосферу первичных отношений и травм, связанных с потерей чувства собственного достоинства, благополучия или самоэффективности (например,, [8, 9, 82, 83]). Это позволяет установить связь с психоаналитическими концепциями внутренних объектов посредством процессов идентификации и интроекции (например, [9, 82]) или с теорией привязанности (например, [84-86]), которые могли бы объяснить сильную связь множественных травм с тяжестью симптомов у пациентов с хронической депрессией. Это свидетельствует о нарушении способности человека придавать значение травме, потере базового чувства доверия и длительном шоке от своего понимания внешнего и внутреннего мира [13, 14, 83]. Фонаги и др. [87] показали, что уровень ненадежной привязанности при дистимии был значительно выше, чем при глубокой депрессии.
Сильные стороны этого исследования включают в себя большую выборку пациентов, у которых были диагностированы исключительно хронические формы депрессии, с использованием структурированных диагностических интервью и хорошо зарекомендовавшего себя метода жестокого обращения с детьми. Однако дизайн этого исследования также имеет ряд ограничений: ретроспективная оценка жестокого обращения и безнадзорности в детстве может быть подвержена искажениям в воспоминаниях. Тем не менее, сообщается, что воспоминания взрослых о травме относительно надежны [88, 89]. Наряду с хорошей валидностью, связанной с критериями оценки жестокого обращения терапевтом [58], мы также применили пороговые значения, специально разработанные для изучения клинически значимых историй детских травм [62]. Тем не менее, этот показатель отражает конкретные виды травм, в отличие, например, от ранней потери родителей, стихийных бедствий, физических или психических заболеваний в детстве или у родителей, а также жестокого обращения со стороны сверстников. Будущим исследованиям было бы особенно полезно сосредоточиться на лонгитюдном аспекте, который позволяет непосредственно изучить воздействие травмы и ее связь с хронической депрессией и результатами терапии.
Наши результаты имеют большое значение для клинической практики. Клиницисты должны внимательно следить за наличием детской травмы у пациентов с хронической депрессией, осознавая ее возможные прогностические последствия. В частности, множественные травматические переживания, эмоциональное и сексуальное насилие могут привести к более хроническому и тяжелому течению депрессии. Тем не менее, группа таких же пациентов с тяжелой депрессией, сообщавших о детских травмах, находящихся на подпороговом уровне, как это было концептуализировано в рамках этого исследования, осталась. Это подчеркивает, что детская травма может быть только одним из основных путей, ведущих к хронической депрессии во взрослом возрасте (например,, [8, 9, 12, 13, 19-21, 89, 90]). Депрессия представляет собой группу очень сложных психических расстройств, которые необходимо точно диагностировать и осторожно лечить с учетом их происхождения. Например, пациенты, перенесшие в детстве травму в анамнезе, хуже реагировали на медикаментозное лечение, чем те, у кого такого анамнеза не было, и значительно чаще прибегали к психотерапии, чем к фармакотерапии [47].
5. Заключение
В соответствии с предыдущими исследованиями, показывающими связь детской травмы и депрессии, в нашем исследовании большое число пациентов с хронической депрессией пережили не только детскую травму, но и множественные травмы. Высокая частота случаев травматической депрессии и пациентов с множественной травмой, страдающих депрессией, в значительной степени подчеркивает влияние травмы на течение хронических депрессивных расстройств и необходимость интенсивной и критической интеграции этого аспекта травмы в лечение. В частности, множественные детские травмы могут быть непосредственно связаны с хроническими проявлениями депрессии.Пособие "Что такое травма и как её проработать" для самостоятельной работы или работы со специалистом.
