Барбитураты используются для лечения бессонницы с 1908 года, но в последние годы ими злоупотребляют (Glatt, 1969) и они опасны при передозировке (Setter et al., 1966). За три года, с 1973 по 1975 год, в Англии и Уэльсе произошло 4919 смертей, связанных с применением барбитуратов (таблица I). Большинство смертей от барбитуратов были результатом целенаправленных попыток самоуничтожения, и в 80% случаев отравления барбитуратами жертвы так и не попали в больницу. В 1976 году была начата энергичная кампания, известная как "ОБУЗДАНИЕ", направленная на ускорение сокращения употребления барбитуратов. Глутетимид был предложен в качестве альтернативного снотворного, но оказалось, что он представляет еще большую опасность для жизни: одно американское исследование показало, что смертность после медикаментозной комы была самой высокой (17%) при применении этого препарата (Arieff & Friedman, 1973). В последние годы были разработаны новые и более безопасные снотворные средства, одним из которых является нитразепам (Могадон), относящийся к группе бензодиазепинов.
Многие люди предвзято относятся даже к ограниченному применению снотворных препаратов и предпочли бы какое-то другое лечение, не связанное с употреблением наркотиков. Клиническое применение гипноза при лечении бессонницы было продемонстрировано многими гипнотизерами, начиная с Брэмуэлла (1906), в том числе Уолбергом (1948), Амброузом и Ньюболдом (1968), Хартлендом (1966) и Нуланд (1975). Известно, что, хотя электроэнцефалографические характеристики загипнотизированных субъектов не имеют отношения к характеристикам тех же субъектов, находящихся во сне, конкретные гипнотические внушения о том, что пациент должен заснуть, приводят к такому результату с соответствующими изменениями в контролируемой электроэнцефалограмме (Б.Д. Уайк, личное сообщение). Из этого можно было бы предположить, что субъект, делающий сам себе аутогипнотические внушения о том, что ему следует заснуть, вполне мог бы так и поступить. Поэтому было решено сравнить лечение бессонницы плацебо,
нитразепамом (Могадоном) и гипнозом.
Метод
Практикующие врачи были приглашены к участию при условии, что они будут назначать плацебо, Могадон и гипноз каждому пациенту, принявшему участие в исследовании. Было оговорено, что пациенты должны быть в возрасте от 16 до 70 лет, и что, по их мнению, они страдали бессонницей в течение как минимум 3 месяцев до начала исследования. Было решено исключить пациентов с болью, явной эндогенной депрессией и более серьезными нервными расстройствами, включая психопатов.Исследование было спланировано таким образом, что первые четыре недели представляло собой двойное слепое исследование Могадона и плацебо. Половина пациентов была случайным образом отобрана для приема таблеток Могадона по 5 мг в течение первых двух недель и таблеток плацебо идентичного внешнего вида в течение третьей и четвертой недель. Остальные пациенты получали плацебо в течение первой и второй недель, а Могадон - в течение третьей и четвертой недель. Затем пациентам были предоставлены дополнительные дозы тех же препаратов, которые они получали в течение третьей и четвертой недель, еще на четыре недели. В течение первой половины этих последующих четырех недель, т.е. на пятой и шестой неделях все пациенты были проинструктированы о применении аутогипноза при бессоннице, так что они применяли его либо с Могадоном, либо с плацебо до конца восьмой недели. В конце восьмой недели все таблетки были отменены, поскольку предполагалось, что полное использование только аутогипноза будет эффективным. Каждому практикующему врачу было отправлено по три флакона для каждого пациента, пронумерованных последовательно на первую и вторую, третью и четвертую недели, а также с пятой по восьмую недели десятинедельного испытательного периода. Ни врач, ни пациент не знали, содержался ли в конкретном флаконе плацебо или Могадон.
При первоначальном опросе пациентов спрашивали, была ли у них бессонница ранней или средней степени тяжести, сопровождающаяся беспокойством и пробуждением, или поздней, т.е. ранним пробуждением и трудностями с засыпанием. По мере возможности выяснялись причины бессонницы. Кроме того, каждому пациенту были даны простые рекомендации, такие как достаточная физическая нагрузка, отказ от чая и кофе поздно вечером и умственная гиперактивность. Пациентов также спросили о четырёх аспектах их сна в течение предыдущей недели:
- Среднее время отхода ко сну, классифицируемое как: 0-30 минут; 31-60 минут; более 60 минут. (б) Средняя продолжительность сна, классифицируемая как: менее 2 часов; 2-6 часов; более 6 часов.
- Качество сна, классифицированное как: беспокойный; тяжелый; нормальный. В ходе анализа "беспокойный" был признан наихудшим, "нормальный" - лучшим, а "тяжелый" занял промежуточное положение.
- Состояние бодрствования, классифицированное в порядке убывания желательности как: бодрое; среднее; усталое. Каждые две недели пациентам выдавались дневниковые карточки, и каждое утро они классифицировали свой сон по одной из вышеуказанных категорий по каждому из этих четырех аспектов сна. В конце второй, четвертой, восьмой и десятой недель, прежде чем ознакомиться с их дневниковыми карточками, соответствующий практикующий врач опросил пациентов по этим же аспектам и сделал свои собственные наблюдения и оценку среднего показателя за прошедшую неделю. Он также убедился, что пациенты правильно выполняли свои инструкции. Затем он разослал свои собственные записи с карточками дневника пациента за каждый двухнедельный период тем, кто следил за ходом исследования, чтобы немедленно выявлять нарушителей и получать возможность продолжить наблюдение.
Гипноз, самогипноз
Было оговорено, что участвовать будут только опытные гипнотизеры, что будет проведено не менее четырех сеансов лечения, и что, хотя может быть обнаружен более обширный невроз, будет использован только краткосрочный подход, но с внушениями, укрепляющими эго, и использованием аутогипноза. Никаких специальных техник наведения транса или углубления транса не предусматривалось, если только они подходили для конкретного пациента.Один из нас почти всегда использовал простую технику длительной релаксации, избегая слов "гипноз" и "сон", но используя слова "расслабленный", "спокойный", "тяжелый" и "сонливый". Углубление транса поощрялось с помощью управляемых образов, чтобы пациент представлял себя в теплом, безопасном месте - возможно, на отдыхе в каком-нибудь приятном месте.
Пациентам, которые не могли представить себе обстановку, предназначенную для углубления транса, было предложено представить или почувствовать, что они находятся в теплой, темной комнате, чувствуя себя непринужденно и комфортно. Иногда было трудно заставить пациентов использовать самогипноз без особой настойчивости. Однако, когда пациентов обучали этому, им говорили, что, когда они погрузятся в транс, они смогут внушить себе, что это перейдет в глубокий, освежающий сон, и они проснутся утром в обычное время, чувствуя себя бодрыми.
Результаты
Одну пациентку пришлось исключить из исследования из-за передозировки. Из оставшихся 18 пациентов, принявших участие в этом исследовании, все, кроме двух, были женщинами. Возраст пациентов варьировался от 29 до 60 лет, в среднем 46,1 года. Продолжительность бессонницы до начала исследования варьировалась от трех месяцев до двадцати двух лет, причем половина из них страдала от нее в течение двух-трех лет. Четыре пациента страдали только ранней бессонницей, 7 - ранней и средней бессонницей, 2 - средней и поздней бессонницей, один - ранней и поздней бессонницей и 4 - ранней, средней и поздней бессонницей. Не было выявлено существенных различий между группой, которая первой получала плацебо (10 пациентов), и группой, которая первой получала Могадон (8 пациентов), ни по одному из вышеперечисленных показателей. Большинство пациентов, прошедших лечение, были теми, кто ранее не обращался к врачу с жалобами на бессонницу или кто не получал лечения в течение длительного времени.Четырех пациентов пришлось исключить из анализа, поскольку их лечение не совсем соответствовало протоколу. Одну пациентку не обучали аутогипнозу до девятой недели, потому что с пятой по восьмую неделю она присматривала за внуками, пока ее дочь находилась в больнице. Двух пациентов подвергли гипнозу в течение третьей недели, поскольку они жаловались, что ничего не произошло, и поэтому их результаты за четвертую неделю были проигнорированы. Один из них получал Могадон, а другой плацебо в течение первых двух недель. Одну пациентку по неосторожности не обучали аутогипнозу до седьмой недели, и ее результаты за восьмую неделю были проигнорированы.
Уже упоминалось, что практикующий врач оценивал среднее значение по категориям сна пациента, не заглядывая в ежедневник пациента за эту неделю. Перед анализом среднее значение рассматривалось в свете ежедневника и в некоторых случаях было изменено, поскольку оно явно противоречило ежедневной записи. Это было сделано статистиком без какого-либо представления о том, какой режим лечения проходил пациент. Для каждого показателя сна были определены три возможные категории (как уже было указано), которые практикующий врач использовал для описания средней продолжительности сна пациента за последнюю неделю, и они были оценены в 1,2 или 3 балла, при этом I была наименьшей, а 3 - наиболее желательной. (Было бы неуместно оценивать ежедневные ответы пациента и брать среднее значение, поскольку результаты явно не поддаются интервальному масштабированию.)
По каждому из четырех показателей сна пациентов, которые получали режим, начинающийся с приема только плацебо, сравнивали в конце второй, четвертой, восьмой и десятой недель с теми пациентами, которые сначала получали Могадон, используя If-тесты Манна-Уитни и точный тест Фишера (Siegel, 1956) на предмет различий между двумя независимыми выборками. На второй и четвертой неделях эффект плацебо существенно не отличался от эффекта Могадона ни по одному из показателей. Аналогичным образом, на восьмой неделе не было выявлено существенной разницы между самогипнозом и плацебо, а также самогипнозом и Могадоном. На десятой неделе эффект аутогипноза был одинаковым независимо от предыдущих схем лечения.
Эффекты плацебо, Могадона, самогипноза с плацебо или Могадоном и только самогипноза сравнивались для группы, получившей плацебо первой, и аналогично для группы, получившей Могадон первой. Эти сравнения методов лечения внутри пациентов должны быть более чувствительными, чем сравнения между пациентами. Был использован двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана с учетом взаимосвязей (Winer, 1971), поскольку он подходит для проверки различий между несколькими методами лечения, когда каждый из них был получен одними и теми же пациентами. (Этот тест был бы неприменим, если бы каждое лечение проводилось для разных групп пациентов.) Для определения определенного показателя сна у каждого пациента была своя оценка за каждое лечение, и эти оценки были ранжированы в порядке предпочтения для каждого пациента. Двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана позволил оценить, были ли различия между суммой этих оценок для каждого метода лечения случайными, если методы лечения были одинаково эффективными.
В группе, которая первой получила плацебо, не было выявлено существенной разницы между четырьмя возможными методами лечения в отношении среднего времени отхода ко сну (двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана, X2 = 1,93, d.f. = 3, NS). Однако между пациентами, получавшими Могадон в первую очередь, наблюдалась существенная разница (Х2=9,08, коэффициент полезного действия=3, Р<0,05): время, затрачиваемое на засыпание, было меньше при приеме аутогипноза, чем при приеме Могадона или плацебо; не имело значения, принималась таблетка или нет. и еще. В целом доля пациентов, которым для засыпания требовалось более 60 минут, составила 3/17 и 4/17 при приеме плацебо и Могадона соответственно, 0/16 при приеме самогипноза и таблеток и 0/17 при самостоятельном приеме самогипноза. Количество людей, которым потребовалось менее 30 минут, чтобы заснуть, составило 7, 10, 11 и 12 соответственно.
Что касается времени, проведенного во сне, то в группе, получавшей плацебо первой, наблюдались существенные различия между четырьмя возможными методами лечения (двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана, X2 =9,00, d.f. = 3, P<0,05). Плацебо было худшим, а остальные три режима были аналогичными, и только аутогипноз был незначительно лучшим. Не было выявлено существенных различий между методами лечения у тех, кто получал Могадон первым (двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана, X2 = 4,80, d.f. = 3, NS), но наблюдалась тенденция к тому, что плацебо с аутогипнозом и сам по себе аутогипноз приводил к более длительным периодам сна. Не удалось обнаружить какого-либо эффекта от последовательности приема плацебо и Могадона, и если пренебречь этой возможностью и сравнить недели приема плацебо, Могадона и аутогипноза, то обнаружится существенная разница между тремя методами лечения, при этом аутогипноз является лучшим, а плацебо - худшим (двухсторонний анализ Фридмана дисперсии, X2=7,71, dJ.=2, P<0,025). Среди 17 пациентов, получавших только аутогипноз, только 3 пациента спали менее 6 часов в сутки, в то время как 5 из 17 получали Могадон, а 10 из 17 получали плацебо. Продолжительность сна варьировалась между четырьмя курсами лечения только у 9 пациентов; 7 пациентов спали дольше при аутогипнозе и ни один из них не спал меньше по сравнению с плацебо (биномиальный тест, 2 балла, Р=0,016) (Siegel, 1956).
Разница в качестве сна между второй, четвертой, восьмой и десятой неделями (таблица 2) была незначительной в группе, получавшей плацебо в первую очередь, но была существенной для группы, принимавшей Могадон в первую очередь (двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана, d.f. = 3; плацебо в первую очередь, X2 = 7,40, 0,05 < P < 0,10; Сначала в Могадоне, X2 = 10,67, P < 0,025). В обеих группах наблюдалась тенденция к тому, что на восьмой и десятой неделях сон пациентов был более нормальным, чем на второй и четвертой. Не удалось обнаружить какого-либо эффекта от последовательности приема плацебо и Могадона, и если пренебречь этой возможностью и сравнить недели приема плацебо, Могадона и аутогипноза, то обнаружится существенная разница между тремя методами лечения, при этом аутогипноз является лучшим, а плацебо - худшим (двухсторонний анализ Фридмана). дисперсия, X2 = 13,17, d.f. =2, P<0,005). Только при аутогипнозе только у одного пациента из 17 не было нормального сна, тогда как при приеме плацебо и Могадона эти показатели составляли 12/17 и 10/17 соответственно. Сравнение между аутогипнозом и плацебо показало, что в группе, получавшей плацебо первой, у всех 6 человек, качество сна которых изменилось, сон с помощью аутогипноза значительно улучшился по сравнению с плацебо (Р=0,032, двучленный биномиальный тест), и аналогично в группе, получавшей плацебо первой, у всех 4 человек, качество сна которых изменилось благодаря самогипнозу у него улучшился сон. Когда две группы были объединены, P=0,002 (двукратный биномиальный тест). Аналогичным образом, при сравнении самогипноза и Могадона, у всех 4 человек в каждой группе, у которых изменилось качество сна, результаты самогипноза были лучше.; при объединении результатов разница между Могадоном и самогипнозом оказывается значительной (P=0,008 (двукратный биномиальный тест». У восьми пациентов наблюдалось изменение качества сна между приемом Могадона и плацебо, и в 6 случаях предпочтение отдавалось Могадону (NS).
Что касается состояния бодрствования, то между второй, четвертой, восьмой и десятой неделями ни в одной из групп не было существенной разницы (двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана; сначала плацебо, X2 = 2,23; сначала Могадон, X2 = 4,24; d.f. = 3, NS). Наблюдалась тенденция к тому, что самогипноз приводил к несколько лучшему состоянию бодрствования, чем плацебо или Могадон. Сам по себе аутогипноз привел к тому, что 15 из 17 пациентов проснулись в среднем состоянии и только 2 проснулись уставшими, тогда как 8 из 17 были уставшими после приема плацебо, а 7 из 17 - после приема Могадона. Только 2 пациента дали ответ "яркий" в трех случаях на двоих.
Обсуждение
В исследовании должно было участвовать больше пациентов. Однако при проведении комплексного исследования с использованием гипнотерапии, плацебо и Могадона очевидно множество трудностей. Во-первых, было трудно привлечь гипнотизеров, готовых дать лекарство или плацебо, когда они уже решили, что гипнотерапия является предпочтительным методом лечения - этическое соображение, которое нельзя игнорировать. Считалось, что у большого числа пациентов была депрессия, но многие другие с подозрением относились к гипнотерапии и отказывались от участия. Многие пациенты, вероятно, думали, что их лишат единственного утешения, которое делало их жизнь сносной, и отказывались от обычного назначения снотворного. Среди пациентов, проходивших лечение, были все те, кто подходил и хотел принять участие в десятинедельном испытании, включавшем аутогипноз.В идеале три метода лечения - плацебо, Могадон и аутогипноз - следовало бы чередовать случайным образом, но, очевидно, было невозможно предотвратить использование пациентом аутогипноза, как только он был изучен, и поэтому можно было чередовать только плацебо и Могадон. Только плацебо- и могадоновая часть исследования могли быть двойными слепыми. Эффект от лечения на восьмой неделе, возможно, был лучше, чем на четвертой, благодаря благоприятному эффекту обучения самогипнозу в сочетании с приемом таблеток. Тот факт, что не было выявлено существенных различий между восьмой и десятой неделями, позволяет предположить, что к концу исследования таблетки могут быть отменены без какого-либо вредного эффекта среди пациентов, которые готовы участвовать в таком исследовании и, следовательно, соглашаются на лечение методом аутогипноза.
Очевидный успех аутогипноза на прошлой неделе может быть связан с эффектом участия в подобном испытании и обсуждением того, что к концу испытания в какой-либо форме снотворного не будет необходимости, а не с самогипнозом. Однако конечным результатом является то, что к концу исследования пациенты, по-видимому, чувствовали себя так же хорошо или даже лучше без таблеток, как и с таблетками, и это, очевидно, полезно. Было бы лучше сравнить тех, кто проходил самогипноз на 10-й неделе, с другой группой, получившей общую поддерживающую беседу, однако это было бы нелегко. Приглашенные гипнотизеры решили, что с точки зрения этики они могут участвовать, поскольку к концу испытания все пациенты будут получать лечение по выбору, но этого не было бы, если бы половина пациентов получала только поддерживающую терапию. Кроме того, опытные гипнотизеры, скорее всего, добьются лучших результатов, используя гипноз, чем при использовании общей поддерживающей терапии. Если бы практикующие врачи использовали свой предпочтительный метод, было бы невозможно распределять пациентов на процедуры случайным образом. Кроме того, может оказаться сложнее привлечь пациентов, поскольку они могут с еще большим нежеланием отказываться от приема таблеток для общей поддерживающей терапии, чем для гипнотерапии, которая может оказаться более приемлемой формой лечения.
Сравнение трех методов лечения было бы более эффективным, если бы не использовались грубые показатели сна. На практике состояние бодрствования подразделялось фактически только на две категории. В будущих исследованиях было бы желательно разработать пятибалльную шкалу для каждого из различных показателей сна. Однако было бы необходимо определить, смогут ли пациенты реально справиться с дополнительными вариантами, когда их попросят сделать выбор самостоятельно. В ходе настоящего исследования у многих были проблемы с ведением дневниковых записей. Более тщательный контроль за сном также может привести к более эффективным мерам; однако это будет иметь тот недостаток, что пациенту придется спать в незнакомой обстановке, и это может привести к нарушению сна. Кроме того, результаты не обязательно будут применимы к пациентам общей практики на дому.
Поскольку было проведено большое количество тестов на значимость, один или несколько значимых результатов могли быть получены случайно, и поэтому к ним следует относиться с осторожностью. Основной вывод заключается в том, что к концу исследования аутогипноз сам по себе оказался по меньшей мере таким же эффективным, как плацебо или Могадон; он оказался лучше в отношении качества и продолжительности сна у пациентов, готовых принять лечение с помощью аутогипноза. Более масштабное исследование, включающее, по возможности, сравнение с общим поддерживающим обсуждением, было бы полезно для дальнейшего выяснения эффективности аутогипноза.